04 第四章 生物化学检验的质量控制.ppt

第1页：第四章 生物化学检验的质量控制

第四章生物化学检验的质量控制

第2页：第四章 生物化学检验的质量控制

• 质量控制（quality control，QC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。
• 定义：

第3页：专业化发展

• 1947年Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差。1950年Levey和Jennings就将工业质控图移植临床生化实验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控制（QC）的重要手段。1953年世界上出现了商品性的控制血清。1954年发展到国与国之间的质量调查。1960年代初已发展为全面质量控制。1974年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专题讨论会。随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。
• 专业化发展

第4页：第一节 全过程质量控制

本章主要内容第一节全过程质量控制第二节室内质量控制第三节室间质量评价第四节实验室认可第五节试剂盒的选择和评价

第5页：第一节 全过程质量控制

教学目标和要求1、掌握临床生化检验全过程质量控制的主要内容及室内质量控制的主要方法；室间质量评价的概念和方法，VIS评分法和PT方案的操作和判断指标。2、熟悉室内质量控制的任务及失控后的处理和原因分析；试剂盒的选择和评价。3、了解多规则质控技术；实验室认可的定义和组成。

第6页：第一节 全过程质量控制

• 第一节全过程质量控制
• 主要步骤
• 全面质量控制的内容▼分析前质量控制▼分析中质量控▼分析后质量控制

第7页：全面质量控制的内容

全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。二、全面质量控制的内容

第8页：分析前质量控制

内容主要为

• ①人员的素质和稳定性
• ②实验室的设置和工作环境
• ③实验仪器的质量保证
• ④检测方法的选择和评价
• ⑤试剂盒的选择与评价
• ⑥病人准备
• ⑦标本的采集、处理和储存
• ⑧实验室用水等（一）分析前质量控制

第9页：分析中的质量控制

内容主要包括

• ①标本的正确处理和应用
• ②项目操作规程的建立
• ③室内质控和结果分析
• ④登记和填发报告等（二）分析中的质量控制

第10页：分析后的质量评估

内容主要有

• ①运送实验报告
• ②室内质控的数据管理
• ③参加室间质评
• ④病人投诉调查
• ⑤临床信息反馈等（三）分析后的质量评估

第11页：分析后的质量评估

图4-1全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评登记填发报告分析前质量保证分析中质量控制

第12页：第二节 室内质量控制

第二节室内质量控制临床生化实验室常规开展的室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。

第13页：室内质量控制的任务

• 人员培训
• 建立标准化操作规程
• 仪器的检定与校准
• 质控品一、室内质量控制的任务

第14页：室内质量控制的任务

实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应培养一批开展质控工作的技术骨干。1．人员培训

第15页：室内质量控制的任务

标准化操作规程（standard operational procedure，SOP）包括仪器使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程等。2．建立标准化操作规程

第16页：室内质量控制的任务

对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数ε的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。3．仪器的检定与校准

第17页：

第18页：室内质量控制的任务

• 为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品含有与测定标本同样的基础物质（通常为小牛血清）其分析物应具有参考值、病理值和医学决定水平三种水平浓度。4．质控品
• 定义

第19页：室内质量控制的任务

• 是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的阈值。
• 医学决定水平
• 定义：

第20页：室内质量控制的任务

• 某一测定成分可有多个医学决定水平。如血糖有四个决定水平．2.5mmol/L表示低于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现尿糖，16.5mmol/L以上出现高血糖昏迷．
• 特点：

第21页：质控品的种类

• 根据质控品的物理性状不同分为冻干质控品、液体质控品和混合血清等．根据有无测定值可分为定值（蓝色标签）质控品和非定值（红色标签）质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品．
• 质控品的种类

第22页：质控品应具有的特征

• • ①人血清基质，分布均匀。
  • ②无传染性。
  • ③添加剂和调制物的数量少。
  • ④瓶间CV%酶类应小于2%，其它应小于1% 。
  • ⑤冻干品复溶后稳定，2～8℃时不少于24小时，－20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%
  • ⑥在实验室的有效期应在一年以上。
  • ⑦合理的成本。
• 质控品应具有的特征是：

第23页：质控品的正确使用和保存

• • ①严格按质控品说明书操作。
  • ②冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量。
  • ③冻干质控品复溶的加量要准确一致。
  • ④冻干质控品复溶应轻轻摇匀切忌剧烈震摇。
  • ⑤质控品应按规定方法保存不用超期品。
  • ⑥质控品要与标本同样测定条件下测定。
• 质控品的正确使用和保存

第24页：室内质量控制的主要方法

• 确定质量目标
• 设定靶值和控制限
• Levey-Jennings质控图
• 多规则质控技术

第25页：确定质量目标

质量目标是实验室选用的质控方法所需达到的目标，质量目标可用总允许误差的形式表示．目前中国尚未确立各项目的总允许误差，可参考美国（表4-1）和欧洲（表4-2）．一、确定质量目标

第26页：最佳变异与常规变异的设定

• 最佳变异(optimalconditionsvarianceOCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异(routineconditionsvarianceRCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。RCV<20CV或RCV接近OCV时，可接受；RCV>20CV时，不可接受．二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。
• 最佳变异和常规变异的设定

第27页：设定靶值和控制限

• 1、稳定性较长的质控品
• ①暂定靶值的设定：对新批号的质控品进行测定，根据至少20次质控测定的结果，计算出平均值和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。
• ②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。2、稳定性较短的质控品3、特殊情况的处理二、设定靶值和控制限

第28页：设定靶值和控制限

对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的质控规则来决定。4、设定控制限

第29页：设定靶值和控制限

1.均数－标准差（-s）质控图是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。均数－标准差（-S）质控图三、Levey-Jennings质控图根据前面确定的靶值（）和标准差绘制-s质控图，得到均值线（）、警告线（±2s）和失控线（±3s）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。（1）方法:

第30页：Levey-Jennings质控图

d均数+2S-2S+3S-3S正常分布

第31页：正常分布规律

正常分布规律

• ①95%数据落在±2s内
• ②不能有连续5次结果在同一侧
• ③不能有5次结果渐升或渐降
• ④不能连续2个点落在±2s以外
• ⑤不应该有落在±3s以外的点（2）结果分析：

第32页：质控图正常分布规律

d均数+2S-2S+3S-3S正常分布

第33页：质控图的异常表现

趋势变化漂移精度变化均数－标准差质控图-3S+3S+2S-2Sd均数

第34页：异常表现

• • ①漂移，提示存在系统误差
  • ②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化
  • ③精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等
• 异常表现:

第35页：Westgard多规则质控法的测定方法

（1)方法

要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的－s质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2s～3s界限内，发出“警报”信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为“失控”。2.Westgard多规则质控法

第36页：Westgard多规则质控法判断规则

①12S警告规则

• 当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2s～±3s界限内，为“警报”信号。
• ②12.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5s提示存在随机误差。
• ③13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3s界限，为“失控”。提示存在随机误差。
• ④R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4s范围，其中一个超出＋2s限值，另一个超出－2s限值，为“失控”，属随机误差过大。（2）判断规则：

第37页：Westgard多规则判断规则（续）

⑤22S规则

• 同批两个质控品结果同方向超出±2s限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2s限值为“失控”，多由系统误差造成。
• ⑥41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1s或－1s界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1s或－1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。
• ⑦7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。
• ⑧10规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于一侧时，为“失控”，是系统误差所致。

第38页：失控后处理

操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。（三）失控后处理

第39页：第三节 室间质量评价

第三节室间质量评价室间质量评价（external quality assessment，EQA）是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。

第40页：室间质评的目的

• ①鉴定实验室的工作缺陷（操作程序、制度）
• ②建立方法的可接受限
• ③鉴定方法的可信性
• ④为实验室执照评定或认可提供客观依据
• ⑤评价实验室工作人员的能力
• ⑥评价实验室结果的可比性目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。（一）室间质评的目的

第41页：室间质评

• （二）室间质评应具备的条件
• ①要有一支素质较高的质控技术队伍
• ②室间质评要有室内质控的基础
• ③要有良好质控血清作为调查样本
• ④样本定值方法可靠，有参考实验室作后盾
• ⑤统一测定方法及校准品

第42页：室间质评的方法

1．方法组织若干实验室，共同在规定时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。（二）室间质评的方法

第43页：能力比对分析

• 能力比对分析（proficiencytesting,PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。美国国会1988年临床实验室修正案（Clinicallaboratoryimprovementamendment,CLLA′88）强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。
• 能力比对分析

第44页：CLIA'88能力比对检验的分析质量要求

第45页：CLIA'88分析质量要求（续）

第46页：CLIA'88分析质量要求

国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。（一）方法

第47页：PT方案的得分计算

针对某一项目的得分（Score）：S1=对调查的全部项目的得分：S2=（二）计算

第48页：PT方案的得分计算

国际CLIA′88技术细则规定，S1、S2均应大于80，否则判为不满意。且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。（三）判断

第49页：PT方案的得分计算

PT是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。所以对PT调查的标本应完全按照病人标本一样对待，与病人标本同时进行分析，切忌互相核对结果，这样才能反映实验室真正的日常工作水平。各实验室应该与PT组织者密切合作，解决实验中出现的各种问题，不断提高检验质量。（四）目的意义1．目的

第50页：PT方案的得分计算

通过能力比对分析可获得本实验室与使用同一方法的其他实验室结果的差异，以及与做同一试验但使用不同方法的实验室结果比较的情况。能力比对分析还可评价实验室的分析能力，监控实验室可能出现的技术问题，可作为实验室质量保证的外部监督工具。2．意义

第51页：PT方案的得分计算

变异指数得分法1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议变异指数得分计算公式如下：V=VI=其中，X为各实验室某项目的测定值，T为靶值，V为变异百分数，VI为变异指数，CCV为已选定的变异系数。补充

第52页：WHO推荐的CCV值

注：源文件为两列项目与两列数值并排排版，此处按K、Na、Cl、Ca、P、Glu 与 BUN、UA、Cr、TP、Alb、TBI 的对应关系整理，建议对照原表核校。

第53页：VIS判断标准

判断标准（一）在计算时，VIS只计整数位，不带正负符号。当VI ≤ 400时,VIS = VI; 当VI ＞400时，VIS = 400。WHO的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。

第54页：我国VIS判断标准

（二）我国的标准为

VIS≤80为优良；80＜VIS≤150为及格。VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差。VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。

第55页：VIS方案的评价

• VIS方案过去运用的相当广泛，但随着科学的发展，已暴露出自身的不足，比如说酶、HDL、胆固醇等指标已成为当今实验室的常规项目，但由于VIS方案还没有给出它们的CCV值，所以无法计算VIS。而CCV值的确定是一个复杂而漫长的过程，并需要随着仪器的更新随时进行调整，从而使VIS的计算值无法真正代表当前的实际水平。
• VIS方案的评价

第56页：实验室认可的定义

一、定义实验室认可（laboratoryaccreditation）是由权威性专业组织按照一定的标准对实验室或实验室工作人员进行检查、考核，认可能够开展或胜任某些工作，并授予资格的过程。第四节实验室认可

第57页：基本组成

• ①认可委员会
• ②一系列标准及档案
• ③经选拔和培训并取得资格的评审员二、基本组成

第58页：第五节 试剂盒的选择和评价

第五节试剂盒的选择和评价本节主要内容生化检验试剂的发展试剂盒的选择和评价

第59页：第五节 试剂盒的选择和评价

临床生化试剂盒临床生化商品试剂与标准液按检测项目组合成一套放在一个包装盒内叫试剂盒（reagent kit），或叫试剂组合（reagent set ）。与自动化分析仪匹配的试剂盒的研制、生产和供应走向产业化的道路，它无疑是临床生化发展史上一个巨大的技术进步。

第60页：第五节 试剂盒的选择和评价

试剂盒的分类和发展临床生化诊断试剂种类繁多，有液体型、粉剂型、片剂型，有单一试剂、双试剂、干试剂、多试剂等。纵观近20多年来的发展，临床生化体外诊断试剂盒的分类和发展历史可表示如下：

第61页：第五节 试剂盒的选择和评价

化学分析法方法学物理性状组合形式操作方式液体型自配试剂液体多剂型试剂手工法多步操作酶法分析干粉片型试剂液体单剂型试剂流动离心式分析仪免疫学法液体型商品试剂液体双剂型试剂任选分立式分析仪干化学法干式多层胶片型试剂单剂型干片式试剂干片式分析仪

第62页：液体型试剂

（一）液体型试剂优点是液体型试剂的试剂组分高度均一，瓶间差异小，测定重复性好和使用方便；它也无需加入任何辅助试剂及蒸馏水，避免了外源性水质对试剂的影响，性能较稳定，测定结果较为准确。缺点是液体型试剂（尤其是酶试剂）保存时间较短，不便于运输。一、液体型试剂和粉（片）剂型试剂

第63页：液体型试剂

所谓液体单试剂就是将某种生化检验项目所用到的试剂科学地混合在一起，组成为一种试剂。应用时，只须将标本和试剂按一定比例混合，即可进行相应的生化反应，然后用适当的方法检测结果。1．液体单试剂

第64页：单试剂的抗干扰缺点

• 内源性甘油给甘油三酯测定的干扰。
• 内外源性NH4+对尿素酶法测定的干扰。
• 内源性丙酮酸对ALT、AST测定的干扰等。
• 维生素C和胆红素对Trinder反应的干扰。
• 单试剂存在抗干扰能力差的缺点，给测定结果带来相当大的分析误差。例如：

第65页：单试剂的抗干扰缺点

所谓液体双试剂就是将某些生化检测项目所用到的试剂，按用途科学地分成两类，分别配成两种试剂，通常第一试剂加入后可起到全部或部分消除某些内源性干扰的作用，第二试剂为启动被检测物质反应的试剂，两种试剂混合后才共同完成被检项目的生化反应。然后用适当的方法检测结果。2．液体双试剂

第66页：单试剂的抗干扰缺点

所谓粉剂型及片剂型试剂，即是将试剂的各组分用球磨技术粉碎成粉剂或混合后压成片剂，使用前再加入指定的溶液复溶成液体试剂。（二）粉（片）剂型试剂

第67页：粉（片）剂型试剂的缺点

• 用固体原料研磨后制成粉剂或片剂，则存在许多问题：
• ①要使试剂各组分混合得非常均匀，技术难度很大；
• ②分装过程中的称量误差及复溶时加水量的准确性影响试剂的瓶间差；
• ③水质优劣对试剂的稳定性和测定的可靠性有相当大的影响。

第68页：检查包装是否完整

（一）检查包装是否完整（二）试剂质量初评（三）试剂性能特征的评估二、试剂盒的选择和评价

第69页：试剂盒外包装与说明书检查

（一）检查包装是否完整商品试剂盒不仅应具有优质的试剂内容，而且应有完整牢固的包装和详尽明确的说明书。1、外包装外包装应完整牢固，封口严密。2、内包装内包装应有清晰完整的标签，牢固贴于容器表面。3、说明书内容包括试剂名称、用途、测定原理和技术要求、标本要求、卫生部批准的文号等。

第70页：说明书审查内容

• 一、说明书审查说明书是用户了解和正确使用试剂盒的指南。审查内容包括：
• ①试剂名称；
• ②用途；
• ③测定原理和技术要求；
• ④试剂盒内的包装内容；
• ⑤适用仪器；

第71页：说明书审查内容（续）

• 一、说明书审查
• ⑥标本要求；
• ⑦测定步骤及注意事项；
• ⑧贮存的条件及有效期；
• ⑨性能特征，包括准确度、精确度、特异性、受干扰的程度、线性范围、参考范围；
• ⑩生产单位名称、地址、邮编及电话。

第72页：试剂质量初评

• （二）试剂质量初评
• 通过观察试剂的颜色、性状及溶解度等对试剂质量进行初步评价。
• 粉剂型应均匀无凝块，不粘附瓶壁；
• 液体型试剂应无沉淀，无混浊，无渗漏。

第73页：试剂性能特征的评估

（三）试剂性能特征的评估（一）准确度（二）精密度（三）干扰物试验（四）线性范围（五）稳定性

第74页：测定准确度

（一）测定准确度1、通常用回收试验来衡量试剂盒的准确度。回收率越接近100%，准确率越高，一般以100%±5%为合格。2、也可以用对比试验来衡量：将被检试剂盒与公认的参考方法同时测定若干样本，计算两组结果的相关系数和直线回归方程。相关系数γ在0.9～1.0之间，斜率b越接近1.0，截距a越接近0，则准确度越高（y=a+bx）。b表示比例系统误差，a表示恒定系统误差。

第75页：试剂盒的批内与批间精密度

（二）检验精密度试剂批内精密度和批间精密度均以变异系数来表示，一般批间CV值应大于批内，但二者应无显著差异，否则，试剂盒的均一性不符合要求。1．批内精密度同一样品用同一瓶试剂测定10次，求平均值、标准差、变异系数。2．批间精密度同一样品，用不同批号的10瓶试剂测定，求平均值、标准差、变异系数。

第76页：干扰物试验

（三）干扰物试验通过试验观察试剂对干扰物影响的耐受程度。方法取一混合标本，从中分出几份，分别加入不同以知量的干扰物，然后测定出不同干扰物浓度下的待测物量，比较其测定结果，从各自的偏差程度即可了解试剂对干扰物的耐受程度。

第77页：测定线性范围

• （四）测定线性范围
• 线性范围指该试剂盒按其说明使用时可准确测量的范围。试剂盒的线性范围应能覆盖临床上的参考值范围和常见疾病的医学决定水平，以减少样品稀释重测的机会。一旦线性范围变窄即应废弃。
• • 造成线性范围变窄的原因常见的有：
  • ①生产中组份投料量不足；
  • ②生产后组分稳定性差；
  • ③运输和贮存不当等。

第78页：试剂盒稳定性试验

（五）稳定性试验试剂盒稳定性是指试剂盒在规定条件下储存仍保持其性能指标的期限。该期限应符合规定的储存期。方法有以下三种。1．原包装试剂的稳定性按说明书的保存方法储藏，于不同时期取出一瓶复溶，测定试剂吸光度值、标准品含量、定值血清含量、线性范围、酶促反应时间曲线或化学反应速度时间曲线及其他性能指标，直到这些指标变化超出规定值的10%以上的期限，为原包装试剂的稳定期。

第79页：试剂盒稳定性试验

2．复溶后试剂的稳定性将复溶试剂分别放在4℃、25℃保存，逐日与新复溶试剂对比，观察上述指标（见原包装试剂稳定性），直到测定结果与新复溶试剂的差值>10%以上，这一期限为复溶后试剂的稳定期。3．不同温度下的保存期将原包装试剂盒置25℃、37℃、45℃、4℃保存，以出现说明试剂变质的指标来确定在不同温度下的保存期。