32 普通外科 胰腺疾病.ppt

第1页：胰腺疾病

胰腺疾病

第2页：掌握内容

• 掌握内容
• 急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗
• 慢性胰腺炎的诊断、治疗
• 胰头癌的诊断、治疗
• 壶腹部癌的概念、临床表现、诊断

第3页：熟悉内容

• 熟悉内容
• 解剖生理概念
• 急性胰腺炎的发病机制与病理生理、局部并发症
• 慢性胰腺炎的临床表现
• 胰腺癌的病理
• 壶腹部癌的病理、治疗
• 胰岛素瘤的诊断、治疗

第4页：了解内容

• 了解内容
• 慢性胰腺炎的病因、病理
• 胃泌素瘤的诊治、治疗

第5页：解剖生理（熟悉）

• 解剖生理（熟悉）
• 胰腺横卧于第 1-2 腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约 15-20cm，宽 3-4cm，厚 1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部

第6页：主胰管（Wirsung 管）直径约

• 主胰管（Wirsung 管）直径约 2-3mm，约 85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater 乳头）
• 副胰管（Santorini 管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。

第7页：

第8页：胰头部血液

• 胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉所
• 胰体尾部的血液腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉

第9页：胰腺的淋巴也很丰富

• 胰腺的淋巴也很丰富
• 胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；
• 胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；
• 胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。
• 各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。

第10页：胰腺受交感神经和副交感神经支配

胰腺受交感神经和副交感神经支配。

第11页：胰腺具有外分泌和内分泌两种功能

• 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。
• 胰腺外分泌：胰液分泌量每日约 750-1500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。

第12页：胰腺内分泌

• 胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。
• B 细胞最多，产生胰岛素
• A 细胞产生胰高糖素
• G 细胞产生胃泌素
• D1 细胞产生胰血管活性肠肽
• 产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。

第13页：急性胰腺炎

急性胰腺炎

第14页：常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的

常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。

第15页：病因（掌握）

• 病因（掌握）
• 胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。

第16页：1．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻

• 1．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。
• 胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。

第17页：梗阻

• 梗阻
• 最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi 括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。
• 其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。

第18页：

第19页：2．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多

• 2．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。
• 3．暴饮暴食
• 4．感染
• 5．外伤和手术

第20页：6．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素

• 6．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素 A。
• 甲状旁腺功能亢进。
• 利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。
• 精神经情绪激动时。
• 一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。

第21页：发病机制与病理生理（熟悉）

• 发病机制与病理生理（熟悉）
• 正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化
• 胰管上皮有粘多糖保护
• 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在
• 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶
• 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。

第22页：防御机制被破坏

• 防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。
• 激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。
• 脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。

第23页：病理（掌握）

• 病理（掌握）
• 水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。
• 1．水肿性胰腺炎
• 2．出血性和坏死性胰腺炎

第24页：

第25页：出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症

• 出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症
• 最常见的是休克，
• 其次是化脓性感染，
• 可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭
• 尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。

第26页：临床表现（掌握）

• 临床表现（掌握）
• 1．腹痛
• 2．恶心、呕吐腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。
• 3．腹膜炎体征

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第27页：4．腹胀初期为反射性肠麻痹

• 4．腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。
• 5．其他体温增高、轻度黄疸、休克，少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey
• Turner 征）或脐周蓝色改变（Cullen 征）。

第28页：

第29页：诊断（掌握）

• 诊断（掌握）
• 1．辅助检查
• ⑴胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后 3-12 小时开始升高，24-48 小时达高峰，2-5 天后恢复正常。
• 血清淀粉酶值高于 128 温氏单位（正常值 8-64 单位）或大于 300 索氏单位（正常值 40-180 单位），即提示为本病。

第30页：尿淀粉酶在发病 12-24

• 尿淀粉酶在发病 12-24 小时后开始上升，且下降较缓慢，超过 256 温氏韵或 500 索氏单位也提示为本病。
• 不一定成正比严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。

第31页：血清脂肪酶在发病后 24 小时升高至 1

血清脂肪酶在发病后 24 小时升高至 1.5 康氏单位（正常 0.5-1.0 单位）。

第32页：⑵腹腔穿刺

• ⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值
• ⑶B 型超声检查
• ⑷CT 检查：CT 检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。

第33页：

第34页：2．分型症状

• 2．分型症状
• 出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。

第35页：化验检查

化验检查

白细胞超过 16×109/L，红细胞比积降低，血糖>11.1mmol/L，血钙<2.0mmol/L，Pa O2<8.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等

第36页：3．鉴别诊断

• 3．鉴别诊断
• ①急性胆囊炎、胆石症
• ②胃十二指肠溃疡急性穿孔
• ③急性肠梗阻
• ④急性肾绞痛
• ⑤急性胃肠炎
• ⑥冠心病

第37页：治疗（掌握）

• 治疗（掌握）
• 治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。
• 水肿性胰腺炎可采用非手术疗法
• 出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法
• 胆源性胰腺炎大多需要手术治疗

第38页：1．非手术疗法

• 1．非手术疗法
• ⑴控制饮食和胃肠减压
• ⑵体液补充
• ⑶抗生素
• ⑷防治休克
• ⑸抗胰酶疗法
• ⑹解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。
• ⑺中药

第39页：2．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规

• 2．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除
• 目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。

第40页：胰腺癌

• 胰腺癌
• 40-70 岁病人约占 80%，男性比女性多见。

第41页：病理（熟悉）

• 病理（熟悉）
• 胰腺癌多发生于胰头部，约占 2/3
• 其次是体尾部约占 1/4
• 全胰癌较少

第42页：组织学类型

• 组织学类型
• 胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占 90%
• 其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌
• 未分化癌少见

第43页：最多见为淋巴转移和癌浸润

• 最多见为淋巴转移和癌浸润
• 另外在胰内转移
• 腹腔内播散性转移
• 血行转移

第44页：临床表现（掌握）

• 临床表现（掌握）
• 胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。

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第45页：1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症

• 1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。
• 2．黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。

第46页：3．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良

• 3．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。
• 4．消瘦和乏力
• 5．其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。

第47页：诊断（掌握）

• 诊断（掌握）
• 1．化验检查
• ⑴血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（Rnase C）。

第48页：⑵免疫学检查

• ⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9 等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。
• 2．影像检查
• ⑴B 型超声检查：小于 2cm 的小胰癌。最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于 1cm 的微小胰癌。

第49页：⑵CT 检查

• ⑵CT 检查：可发现最小肿瘤直径仅为 1.0cm。
• ⑶X 线钡餐检查：
• ⑷ERCP：
• ⑸经皮肝胆管穿刺造影（PTC）
• ⑹细胞学检查：

第50页：

第51页：治疗（掌握）

• 治疗（掌握）
• 肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合
• 行全胰切除术。
• 对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。

第52页：化学疗法

• 化学疗法
• 免疫疗法
• 放射疗法

第53页：壶腹部癌

壶腹部癌

第54页：壶腹部癌

• 壶腹部癌
• 壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，该病多见于 40 岁以上男性。临床表现似胰头癌。

第55页：病理（熟悉）

• 病理（熟悉）
• 大体形态有肿瘤型和溃疡型。
• 组织类型以腺癌最多见，其次是乳头状癌、粘液癌等。

第56页：临床表现（掌握）

• 临床表现（掌握）
• 早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动为其特点。
• 胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。
• 合并胆道感染时，上腹痛和饱胀不适，是由于胆、胰阻塞所致。
• 其他症状。

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第57页：诊断（掌握）

• 诊断（掌握）
• ERCP 检查、X 线十二指肠低张造影检查。