第1页：普外五科腹部损伤
普外五科腹部损伤 Abdominal Injury
第2页：普外五科腹部损伤教学大纲掌握内容
- 普外五科腹部损伤教学大纲掌握内容
- 腹部闭合性损伤的急救原则、早期诊断及其治疗。熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗原则。了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤
第3页：普外五科分类(Clasification
普外五科分类(Clasification)开放性穿透伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损贯通伤：出口、入口盲管伤：入口闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术
第4页：普外五科病因
普外五科病因（etiology)开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片*常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等暴力*常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等
第5页：普外五科*腹内实质脏器破裂
- 普外五科*腹内实质脏器破裂
- (肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌紧张临床表现(Clinical Features)
第6页：普外五科*空腔脏器破裂
普外五科*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀临床表现(Clinical Features)
第7页：普外五科诊断
- 普外五科诊断：(Diagnosis)诊断步骤：
- 1．有无内脏损伤
- 2．什么脏器受到损伤
- 3．是否有多发性损伤
- 4．诊断困难怎么办注意：
- ①穿透伤伤口不在腹部
- ②腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤
- ③穿透伤出入口与伤道不一定直线
- ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
第8页：1．有无内脏损伤
- 1．有无内脏损伤
- ①详细了解受伤史
- ②重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率和血压，有无休克征象。
- ③体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。
- ④实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等
第9页：普外五科*腹内脏器损伤的表现
- 普外五科*腹内脏器损伤的表现
- *早期休克征象（尤其出血性休克）*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状*腹膜刺激征*气腹症表现*移动性浊音*便血、呕血、尿血*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血
第10页：2．什么脏器受到损伤有助于术前准备
- 2．什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理
- ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤
- ②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤
- ③膈面腹膜刺激表现：肝、脾
- ④下位肋骨骨折：肝、脾
- ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道
第11页：3．是否有多发性损伤多发伤形式
- 3．是否有多发性损伤多发伤形式：
- ①腹内某一脏器有多处破裂
- ②腹内有一个以上脏器受到损伤
- ③合并腹外损伤
- ④腹部以外损伤累积腹内脏器
第12页：4．诊断困难
- 4．诊断困难：
- ①其他辅助检查：
- （1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90%）
第13页：普外五科腹腔穿刺术
普外五科腹腔穿刺术
第14页：普外五科腹腔灌洗术
普外五科腹腔灌洗术
第15页：4．诊断困难
4．诊断困难：
（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或尿液 b.显微镜下红细胞计数超过 100×109/L 白细胞计数超过 0.5×109/Lc.淀粉酶超过 100 Somogyi 单位 d.发现细菌*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术
第16页：4．诊断困难
- 4．诊断困难：
- （2）X 线检查：骨折,膈下积气，腹内积液，脏器大小、形态位置改变。
- （3）B 超：内脏外形、大小，积液,血肿
- （4）CT:实质脏器损伤及范围,程度
- （5）其他检查：选择性动脉造影、MRI、腹腔镜等
第17页：普外五科胃和十二指肠急性穿孔 X 线
普外五科胃和十二指肠急性穿孔 X 线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）
第18页：普外五科急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强
普外五科急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）
第19页：普外五科胃肠道破裂穿孔
普外五科胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）
第20页：普外五科腹腔镜
普外五科腹腔镜
第21页：②进行严密观察
- ②进行严密观察
- 内容:*每 15-30 分钟测定一次脉率、呼吸和脉压*每 30 分钟检查一次腹部体征*每 30-60 分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容*必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情*不注射止痛剂，以免掩盖病情
第22页：③剖腹探查*剖腹探查指征
- ③剖腹探查*剖腹探查指征
- 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温白细胞计数增高 4）红细胞计数下降
第23页：③剖腹探查 5）血压不稳、下降
③剖腹探查 5）血压不稳、下降 6）胃肠出血者 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
第24页：普外五科手术探查
- 普外五科手术探查：
- 术前准备
- 麻醉
- 切口选择
- 根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤
- 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤
- 对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。
- 必须系统探查,避免遗漏
第25页：普外五科*系统探查次序
- 普外五科*系统探查次序
- 肝脾、膈肌→胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段
第26页：普外五科
普外五科
第27页：普外五科
普外五科
第28页：普外五科
普外五科
第29页：普外五科
普外五科
第30页：普外五科
普外五科
第31页：普外五科
普外五科
第32页：普外五科
普外五科
第33页：普外五科
普外五科
第34页：普外五科脾破裂
普外五科脾破裂(rapture of spleen)分类:中央型破裂:脾实质深部破裂破裂继发感染吸收机化被膜下破裂:延迟性脾破裂吸收机化真性破裂:占 85%被膜与实质同时破裂
第35页：普外五科脾脏中央型破裂 H.血肿
普外五科脾脏中央型破裂 H.血肿
第36页：普外五科脾脏被膜下破裂
普外五科脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿
第37页：普外五科脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断
普外五科脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断
第38页：普外五科脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变
普外五科脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹
第39页：普外五科脾破裂
普外五科脾破裂(rapture of spleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0 厘米Ⅱ级;脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0 厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ
第40页：普外五科脾破裂处理
- 普外五科脾破裂处理
- 非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B 超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。脾修补术：主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤脾切除术脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（
第41页：普外五科
普外五科
第42页：普外五科
普外五科
第43页：脾破裂修补
脾破裂修补
第44页：放置引流
放置引流
第45页：普外五科肝破裂
普外五科肝破裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法：1）国内黄志强提出Ⅰ级，裂伤深度不超过 3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管的 2-3 级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。2）1994 年美国创伤外科协会提出
第46页：普外五科肝胞膜下血肿 L
- 普外五科肝胞膜下血肿 L
- 肝脏 H:血肿
第47页：普外五科肝完全破裂
- 普外五科肝完全破裂
- 肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿
第48页：普外五科肝实质内血肿
- 普外五科肝实质内血肿
- 肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）
第49页：普外五科血管裂伤血肿被膜撕裂
普外五科血管裂伤血肿被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cm 被膜下，〈10%肝表面积Ⅰ级被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cm 被膜下，10-50%肝表面积，实质内血肿直径〈10cmⅡ级深度〉3cm 被膜下，〉50%肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实
第50页：普外五科肝破裂
普外五科肝破裂(rupture of liver)处理：手术治疗：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。方法：1 暂时控制出血，尽快查明伤情 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组织挫伤严重。5
第51页：普外五科
普外五科
第52页：普外五科胰腺损伤
普外五科胰腺损伤（injury of pancreas)临床表现和诊断：上腹压痛、肌紧张淀粉酶 B 超 CT
第53页：普外五科全面探查
- 普外五科全面探查
- 1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面 2. Kocher 切口探查胰头背面及十二指肠 3.切开 Treitz 韧带探查胰体部及十二指肠三、四段 4.注意主胰管损伤
第54页：普外五科手术治疗手术目的
- 普外五科手术治疗手术目的
- 止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行 Y 式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流
第55页：普外五科胰腺损伤
普外五科胰腺损伤
第56页：普外五科胃和十二指肠损伤
普外五科胃和十二指肠损伤(injury of gastric and duodenum)临床表现及诊断：腹膜炎腹膜后感染血性呕吐物 X 线、口服水性造影剂、直肠指检、CT
第57页：普外五科胃、十二指肠损伤外科治疗关键
普外五科胃、十二指肠损伤外科治疗关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃：直接缝合：边缘整齐修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织部分切除：广泛损伤十二指肠：单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补
第58页：普外五科
普外五科
第59页：普外五科
普外五科
第60页：普外五科
普外五科
第61页：普外五科空肠造口
普外五科空肠造口
第62页：普外五科小肠破裂
普外五科小肠破裂（rupture of small intestine)诊断：腹膜炎体征少数有气腹
第63页：普外五科小肠破裂
- 普外五科小肠破裂（rupture of small intestine)
- 处置:修补:间断横向缝合部分切除:1.裂口大,挫伤重 2.小段肠管多处破裂 3.肠管部分或完全断裂 4.肠系膜损伤影响血循
第64页：普外五科结肠破裂
- 普外五科结肠破裂(rupture of colon)
- 特点:1.肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组织愈合能力差 2.肠腔内粪便含大量细菌,污染严重,感染率高
- 主要表现:细菌性腹膜炎
第65页：普外五科结肠破裂*处理原则
- 普外五科结肠破裂*处理原则
- 裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）
第66页：普外五科大部分需肠造口术或肠外置术
普外五科大部分需肠造口术或肠外置术
第67页：普外五科直肠损伤
- 普外五科直肠损伤（rectal rupture)
- 腹膜返折以上：剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒造口术。
- 腹膜返折以下：充分引流直肠周围间隙乙状结肠造口术
第68页：普外五科腹膜后血肿
- 普外五科腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)
- 临床表现和诊断：腰胁部瘀斑（Grey Turner)、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重直肠指检、B 超、CT、腹腔穿刺或灌洗
第69页：普外五科肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则
普外五科肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾 H:血肿
第70页：普外五科腹膜后血肿
普外五科腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)治疗：多需剖腹探查输血、补液、抗休克、抗感染切开后腹膜指征：血肿扩大位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间后腹膜已破损
