13 第十三章 血管疾病介入治疗.pptx

第1页：第十三章血管疾病的介入治疗

第十三章血管疾病的介入治疗：本页为本章封面，列出本章的教学模块。

• 主动脉疾病
• 分支动脉狭窄、闭塞性疾病
• 急性动脉出血性疾病
• 静脉狭窄、闭塞性疾病
• 门静脉高压症
• 颅内血管性疾病

第2页：血管疾病的介入治疗目录

血管疾病的介入治疗目录：本页列出本章教学条目。

• 主动脉疾病
• 分支动脉狭窄、闭塞性疾病
• 急性动脉出血性疾病
• 静脉狭窄、闭塞性疾病
• 门静脉高压症
• 颅内血管性疾病

第3页：血管疾病的介入治疗重点难点

血管疾病的介入治疗重点难点

本页列出本章重点难点，分别从掌握、熟悉与了解三个层次提出学习要求。

重点难点熟悉了解掌握常见血管疾病介入治疗的适应证、禁忌证及并发症常见血管疾病介入治疗的围手术期处理、操作方法常见血管疾病介入治疗的术后疗效评价

第4页：第一节 主动脉疾病

第一节 主动脉疾病

• 主动脉疾病分类
• 适应证及禁忌证
• 介入技术与操作方法
• 介入技术与操作方法主动脉夹层
• 假腔巨大（

第5页：主动脉疾病分类

主动脉疾病分类

• 主动脉夹层aorticdissection，AD
• 腹主动脉瘤abdominalaorticaneurysm，AAA（一）主动脉疾病分类（二）要求
• 准确的术前评估必要的的体检和实验室检查、主动脉全程及其分支血管的CTA检查
• 完善的术前准备根据CTA影像资料，制订相应治疗方案，包括支架的选择、手术方式的制订等

第6页：适应证及禁忌证

适应证及禁忌证

• （一）适应证一、适应证及禁忌证（二）禁忌证
• 因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者
• 双侧股动脉受夹层累及，造成重度狭窄者
• 碘过敏者
• 凝血机制障碍及肝、肾功能衰竭者主动脉夹层
• 急性/亚急性主动脉夹层
• 主动脉最大径大于5cm
• 主动脉夹层的迅速增大（大于5mm/6个月）
• 合并内脏、下肢动脉的严重缺血
• Marfan综合征或其他结缔组织病患者
• 长期进行糖皮质激素治疗以及主动脉峡部缩窄者

第7页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 穿刺针及动脉鞘套装
• 加硬导丝
• 覆膜支架
• 主要操作步骤
• 入路选择
• 诊断性血管造影
• 覆膜支架置入
• 血管造影主动脉夹层

第8页：介入技术与操作方法主动脉夹层

介入技术与操作方法主动脉夹层

• 入路选择早期主要采用股动脉切开入路，近年由于血管缝合器的应用和覆膜支架（stentstent-graft）置入系统的不断改进，股动脉切开逐渐被经皮穿刺技术取代
• 诊断性血管造影经股动脉穿刺行胸主动脉造影，确定主动脉夹层的类型和破口的具体位置并测量破口与左锁骨下动脉的距离。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架。二、介入技术与操作方法主动脉夹层

第9页：介入技术与操作方法主动脉夹层

介入技术与操作方法主动脉夹层

• 覆膜支架置入沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至主动脉弓，根据CTA和造影确定的破裂孔位置，将支架近端覆膜缘置于左锁骨下动脉开口以远或左颈总动脉开口以远。对于后者，术前需要做好评估，防止因左锁骨下动脉被封堵造成的椎动脉盗血引起脑缺血症状。当位置确认无误后即可释放支架，完全释放后即可撤出支架推送器
• 血管造影支架释放后再次行主动脉弓造影，观察支架的位置是否正确，夹层破裂口是否完全封堵，夹层假腔是否仍然显影、弓上动脉是否通畅以及远端重要脏器动脉供血情况等。二、介入技术与操作方法主动脉夹层

第10页：假腔巨大（

假腔巨大（

• 胸主动脉夹层腔内修复术.DSA检查示胸主动脉夹层，假腔巨大（
• ）；.支架（
• ）释放后再次行主动脉弓造影，夹层破裂口完全封堵主动脉夹层

第11页：并发症及防治

并发症及防治

• 1.髂股动脉损伤当直径较粗的推送系统通过严重扭曲的髂动脉时，可引起动脉壁的损伤甚至动脉破裂出血，动脉壁钙化性粥样斑块可加剧这种损伤。为此，应术前通过CTA对髂股动脉的直径和走形做全面评价，选择小直径推送器
• 2.內瘘主动脉夹层经TEVAR治疗术后可发生内漏。术后复查以增强CT效果最佳。介入治疗仍可作为内漏的首选治疗方法，可置入第二个覆膜支架以封闭内漏，或者在内漏处行介入栓塞封堵术。三、并发症及防治
• 3.TEVAR术后综合征该综合征出现在介入治疗7天内。病人常感背部疼痛或发热，但没有白细胞计数升高等感染表现，可能与假腔内血栓形成有关。因此没有特殊的临床意义，可口服药物对症处理
• 4.脊髓缺血是TEVAR术后严重神经系统并发症，文献报道发生率为0％～15％，其中截瘫的发病率为0.8％～3.6％。主动脉长段支架覆盖、围手术期血流动力学不稳定以及既往腹主动脉瘤修复术为脊髓缺血的高危因素。主动脉夹层

第12页：疗效评价主动脉夹层

疗效评价主动脉夹层

• 临床研究资料表明，TEVAR治疗复杂型StanfordB型主动脉夹层，病人术后生活质量有大幅度提高
• TEVAR技术成功率接近100%，破裂口完全封闭率为80%左右，假腔闭塞率为30%左右
• 由于主动脉夹层TEVAR治疗的长期效果尚不明确，因此TEVAR术后应定期随访。随访内容主要是检查有无远期内瘘、假腔有无闭合等。四、疗效评价主动脉夹层

第13页：适应证及禁忌证

适应证及禁忌证

• （一）适应证一、适应证及禁忌证（二）禁忌证
• 因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者
• 碘对比剂过敏不能行血管造影
• 严重凝血机制障碍及肝肾功能衰竭者腹主动脉瘤
• 肾动脉分支平面以下的腹主动脉瘤且瘤体直径＞5cm者
• 瘤体直径为4～5cm，但动脉瘤有破裂趋向者，如伴重度高血压、瘤壁厚薄不等或有子瘤以及有疼痛症状
• 瘤体近期增长迅速，即6个月内直径增加超过5mm者

第14页：介入技术与操作方法腹主动脉瘤

介入技术与操作方法腹主动脉瘤

• 入路选择同TEVAR
• 诊断性血管造影经股动脉穿刺行胸主动脉造影，再次对主动脉瘤的病理类型，尤其是AAA的瘤颈、是否累及肾动脉等进行评估。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架
• 覆膜支架置入沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至腹主动脉。根据CTA和造影结果确定的支架近端位置，必要时通过左肱动脉置管造影确定支架的近端位置。当位置确认无误后释放支架，同时应用暂时性药物控制低血压状态。支架完全释放后，即可撤出支架推送器
• 血管造影支架完全释放后，再次行腹主动脉造影，主要观察支架的位置是否正确，主动脉瘤腔是否完全隔绝。二、介入技术与操作方法腹主动脉瘤

第15页：腹主动脉瘤腔内修复术.术前腹主动脉造影

腹主动脉瘤腔内修复术.术前腹主动脉造影

腹主动脉瘤腔内修复术.术前腹主动脉造影，显示腹主动脉呈瘤样扩张；.术后造影，显示覆膜支架内血流通畅，瘤体未见对比剂，未见内瘘腹主动脉瘤

第16页：并发症及防治方法腹主动脉瘤

并发症及防治方法腹主动脉瘤

• 与胸主动脉夹层介入术后并发症类似，同样包括以下几点，防治方法亦相似
• 髂股动脉损伤
• 内瘘
• EVAR术后综合征
• 脊髓缺血三、并发症及防治方法腹主动脉瘤

第17页：疗效评价腹主动脉瘤

疗效评价腹主动脉瘤

• 腹主动脉腔内修复术（EVAR）的成功标准是AAA被完全隔绝，无覆膜支架周围“内瘘”存在
• 目前经多中心研究，已证实EVAR与传统外科手术相比，在治疗成功率、围手术期死亡率和中远期疗效等方面无统计学差异。四、疗效评价腹主动脉瘤

第18页：第二节 分支动脉狭窄、闭塞性疾病

第二节 分支动脉狭窄、闭塞性疾病

• 分支动脉狭窄、闭塞分类
• 适应证与禁忌证弓上动脉狭窄
• 适应证及禁忌证弓上动脉狭窄
• 介入技术与操作方法
• 介入技术与操作方法弓上动脉狭窄

第19页：分支动脉狭窄、闭塞分类

分支动脉狭窄、闭塞分类

• 弓上动脉狭窄、闭塞
• 肾动脉狭窄
• 主髂动脉闭塞症
• 下肢动脉狭窄、闭塞（一）分支动脉狭窄、闭塞分类（二）要求
• 准确的术前评估
• 完善的术前准备
• 围手术期和术后药物的应用
• 生活方式的改变

第20页：适应证与禁忌证弓上动脉狭窄

适应证与禁忌证弓上动脉狭窄

• 症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄（直径）大于50%，伴有溃疡和（或）不稳定斑块者可适当放宽；症状性颈动脉狭窄，主要指病人已经发生过病变血管侧脑梗死，或者多次、反复发生病变血管侧脑短暂性缺血发作（transientischemicattack，TIA），或者病变血管侧的眼部症状，如黑蒙、视物不清等
• 无症状双侧颈动脉狭窄，管腔狭窄达到70%，也应积极治疗
• 无症状单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄大于80%者。（一）适应证一、适应证与禁忌证弓上动脉狭窄、闭塞

第21页：适应证及禁忌证弓上动脉狭窄

适应证及禁忌证弓上动脉狭窄

• 严重的神经系统疾患，如病变侧的脑功能已完全丧失等病人
• 颈动脉完全闭塞性病变，伴有造影证实的腔内血栓
• 伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能同时给予治愈者
• 3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑卒中者
• 严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者。（二）禁忌证一、适应证及禁忌证弓上动脉狭窄、闭塞

第22页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 栓子保护装置
• 操作方法
• 诊断性血管造影
• PTA和颈动脉支架置入术
• 血管造影球囊导管压力注射器弓上动脉狭窄、闭塞

第23页：介入技术与操作方法弓上动脉狭窄

介入技术与操作方法弓上动脉狭窄

• 诊断性血管造影首先行颈动脉和全脑血管造影检查，明确颈动脉狭窄侧别、部位、和颅内动脉分支情况
• PTA和颈动脉支架置入术需使用栓子保护装置（embolicprotectiondevice，EPD），以防止术中粥样硬化斑块或血栓脱落而引发严重脑梗死，目前临床上应用最多的是远端EPD。在行球囊扩张和支架置入前，将远端保护装置越过狭窄，并置于狭窄远端3～5cm颈内动脉处。在确定保护装置打开和位置无误后，对于重度狭窄（70%以上）病变，使用4～6mm直径球囊对狭窄病变先进行有效的预扩张后再置入支架。若狭窄病变不严重，也可直接置入支架
• 血管造影支架成功置入并经血管造影证实后，可取出EPD。二、介入技术与操作方法弓上动脉狭窄、闭塞

第24页：颈动脉支架置入术.术前右侧颈总动脉造影

颈动脉支架置入术.术前右侧颈总动脉造影

• 颈动脉支架置入术.术前右侧颈总动脉造影，显示右侧颈内动脉起始段重度偏心性狭窄（
• ）；.术后右侧颈总动脉造影，显示支架充分覆盖斑块，血流通畅（
• ），未见明显残余狭窄及充盈缺损弓上动脉狭窄、闭塞

第25页：并发症弓上动脉狭窄

并发症弓上动脉狭窄

• 脑梗死CAS最严重的并发症。栓子主要来源于术中病变部位脱落的血栓和粥样硬化斑块碎片。栓子保护装置可以有效地降低术中栓塞事件的发生率
• 再灌注损伤常表现为头痛和癫痫发作，严重时可以发生脑出血，危及生命。围手术期有效的血压控制是预防再灌注损伤的最有效手段。一旦出现再灌注损伤的临床症状，应立即停止抗凝治疗，其它治疗措施与高血压自发性脑出血的处理相同
• 心动过缓和低血压对颈动脉分叉部位进行球囊扩张时，颈动脉体受压可导致反应性心动过缓并低血压，严重时病人可出现意识丧失。一旦发生，应立即给予阿托品治疗，严重低血压需应用多巴胺等药物。三、并发症弓上动脉狭窄、闭塞

第26页：疗效评价CAS技术成功的标准为

疗效评价CAS技术成功的标准为

• 残存狭窄小于30%
• 临床症状减轻或消失
• 无严重并发症发生目前，CAS的技术成功率为90%～100%，围术期并发症发生率为2%～5%左右。随访5年，CAS术后血管再狭窄率5%～10%左右。弓上动脉狭窄、闭塞

第27页：适应证与禁忌证肾动脉狭窄

适应证与禁忌证肾动脉狭窄

• 任何原因造成的肾动脉狭窄，无论是原位肾、移植肾还是血管搭桥肾的肾动脉狭窄，也无论肾素血管紧张素测定是否异常，只要临床上表现有难治性高血压或病变侧肾功能障碍，局部肾动脉管腔狭窄测量超过50％，或超声监测狭窄局部血流速度超过180cm/s，均是肾动脉腔内成形术的适应证。（二）禁忌证一、适应证与禁忌证肾动脉狭窄（一）适应证
• 严重心、脑、肝等重要器官功能障碍
• 凝血机制异常，明显出血倾向
• 感染状态或大动脉炎活动期等等
• 狭窄段广泛、累及动脉全长，或狭窄累及到肾内动脉分支
• 严重肾萎缩，肾功能完全丧失者

第28页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 操作方法
• 诊断性血管造影
• PTRA和（或）支架置入术
• 血管造影球囊导管压力注射器肾动脉狭窄

第29页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 诊断性血管造影行肾动脉造影，以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的部位和狭窄的程度以及狭窄两端的正常动脉管腔直径，据此制订治疗方案
• PTRA和（或）支架置入术首先，将导丝越过狭窄至治疗血管的远端分支，此是治疗成功的关键。若决定行单纯PTRA，即可选择直径与狭窄两端正常动脉相同的球囊，对狭窄段行单纯球囊扩张。若决定置入血管内支架，则选择比正常肾动脉小1～2mm的球囊对重度狭窄（狭窄程度＞85%）血管做预扩张，然后释放支架。狭窄不足85%，可直接置入血管内支架
• 血管造影于球囊扩张和（或）支架置入后进行肾动脉造影，以评估狭窄血管的开通情况以及远端血管分支与肾实质供血情况。肾动脉狭窄

第30页：双侧肾动脉支架置入术.术前右肾动脉造影

双侧肾动脉支架置入术.术前右肾动脉造影

• 双侧肾动脉支架置入术.术前右肾动脉造影，可见右肾动脉开口约70%偏心性狭窄（
• ）；.术前左肾动脉造影，可见左肾动脉开口约80%偏心性狭窄，局部斑块形成（
• ）；.双侧肾动脉支架置入术后，腹主动脉造影，双肾动脉血流通畅（
• ），未见明显残余狭窄肾动脉狭窄

第31页：并发症及其防治肾动脉狭窄

并发症及其防治肾动脉狭窄

• 穿刺点并发症由于术中肝素化穿刺局部血肿形成较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。严重血肿压迫动脉、影响肢体血供时应及时行血肿清除术
• 急性脏器动脉血栓或栓塞PTRA和（或）血管内支架置入术中有可能发生急性动脉血栓或栓塞事件（约1％），致远端动脉分支闭塞。一旦发生应立即行动脉溶栓术
• 动脉内膜撕脱（肾动脉夹层）单纯PTRA使用大球囊扩张时较常见（2%～4％），一旦发生可停止操作，如不影响远端供血，可观察2周后再行治疗。但目前多主张立即置入血管内支架治疗，十分有效
• 肾动脉破裂出血主要因操作不慎、导丝导管过硬或强行球囊扩张造成。出血轻者可保守治疗；若大量出血致血压和血红蛋白浓度下降，应尽快行肾动脉CTA和（或）肾动脉造影检查，发现出血部位后行出血动脉的覆膜支架封堵治疗或栓塞治疗，必要时转外科手术治疗。三、并发症及其防治肾动脉狭窄

第32页：疗效评价

疗效评价

• 肾动脉狭窄的PTRA和（或）支架置入术成功率可高达90%～100％
• 介入治疗降压有效率以肾动脉纤维肌肉发育不良疗效最佳（90%～100％），动脉粥样硬化次之（60%～80％），大动脉炎最差
• 据报道，术后1年单纯PTRA再狭窄率为20%～30％，支架置入术为10％左右。因此，多主张直接行支架置入术。肾动脉狭窄

第33页：适应证与禁忌证主髂动脉闭塞症

适应证与禁忌证主髂动脉闭塞症

• 症状性主髂动脉狭窄、闭塞性病变
• 主髂动脉管腔狭窄超过50%
• 间歇性跛行、静息痛或足部缺血性破溃及坏疽
• 股动脉搏动减弱或消失
• 节段动脉压测定提示股肱指数和踝肱指数降低。（一）适应证一、适应证与禁忌证主髂动脉闭塞症（二）禁忌证
• 无法纠正的凝血功能障碍
• 碘对比剂过敏
• 无法耐受介入手术或无法仰卧
• 透析无效的严重肾功能不全
• 全身系统感染
• 大动脉炎活动期
• 病变范围广泛，闭塞严重，无法开通者

第34页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 操作方法
• 入路选择
• 诊断学血管造影
• PTA和（或）血管内支架置入术
• 血管造影球囊导管主髂动脉闭塞症

第35页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择根据术前影像学评估选择手术入路，病变同侧或对侧股动脉穿刺为最常用入路；根据病变的部位和范围，也可选择左侧肱动脉入路；必要时可在超声引导下穿刺
• 诊断性血管造影应用多侧孔造影导管在腹主动脉末端进行造影，以了解主髂动脉闭塞情况。球囊导管压力注射器主髂动脉闭塞症

第36页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• PTA和（或）血管内支架置入术首先，开通狭窄、闭塞段，通常选用方向可调节导管及超滑导丝开通狭窄、闭塞段血管，开通过程中应力求操作导丝轻柔，避免血管穿孔、破裂等并发症的发生。对于伴有急性血栓形成者，可进行术中经导管溶栓治疗，以利于导丝开通。对于局限性短段闭塞病变或节段性狭窄病变可单纯进行PTA治疗，对于长段闭塞性病变开通成功后需立即置入血管内支架来覆盖整个病变血管段。如支架释放后展开不良，可应用球囊导管进行后扩张
• 血管造影支架置入及球囊扩张后应进行血管造影评估，评估内容包括主髂动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞。主髂动脉闭塞症

第37页：.经双侧股动脉开通闭塞段后

.经双侧股动脉开通闭塞段后

主髂动脉闭塞症的介入治疗.经右股动脉穿刺拟行开通右髂动脉及主动脉闭塞段，行DSA显示腹主动脉末端及双侧髂动脉完全闭塞；.经双侧股动脉开通闭塞段后，置入球囊对病变段行对吻式扩张成形；.对吻式支架置入术后，DSA显示闭塞段血供恢复主髂动脉闭塞症

第38页：并发症主髂动脉闭塞症

并发症主髂动脉闭塞症

• 动脉夹层、假性动脉瘤形成或破裂开通动脉闭塞段时应操作轻柔，一旦出现夹层，应密切随访观察；若出现假性动脉瘤或髂动脉穿孔或破裂，应在损伤处用低压充盈球囊止血，并尽快置入覆膜血管内支架。必要时外科手术处理
• 远端分支动脉栓塞通常是由于介入操作过程中闭塞段动脉的小硬化斑块破裂及碎片脱落并随血流堵塞分支血管引起，一旦发生应给予罂粟碱或前列地尔等血管扩张药物，观察肢体血供情况，必要时给予小剂量溶栓药物
• 闭塞段急性血栓形成如无抗凝禁忌证，术中应充分抗凝，避免急性血栓形成。一旦出现应在术中给予经导管局部溶栓治疗
• 穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成血管穿刺时应准确定位，术后穿刺点应确切止血。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。严重血肿压迫动脉、影响肢体血供时应及时行血肿清除术
• 远期并发症有支架断裂及支架内再狭窄等，可以再次进行开通及相应的PTA等治疗。三、并发症主髂动脉闭塞症

第39页：疗效评价

疗效评价

• 介入手术后3个月、1年及2年时应对病人进行随访观察
• 随访内容包括：①间歇性跛行等症状恢复情况；②体检：下肢皮肤颜色，温度，感觉及股动脉和足背动脉搏动情况；③如有症状复发或加重，应进行CTA检查，如高度怀疑支架内再狭窄，必要时可进行DSA血管造影检查
• 主髂动脉狭窄、闭塞性病变介入治疗疗效的评估主要包括三方面：技术成功率、临床成功率和通畅率
• 由于介入治疗有较高的安全性及临床成功率，其已成为症状性主髂动脉狭窄、闭塞性病变的首选治疗方法。主髂动脉闭塞症

第40页：适应证及禁忌证下肢动脉狭窄

适应证及禁忌证下肢动脉狭窄

• 有间歇性跛行及严重下肢缺血表现，如缺血性静息痛、皮肤溃疡及坏疽者
• TASCⅡ分级中的A级和B级病变。（一）适应证一、适应证及禁忌证下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞（二）禁忌证
• 无法纠正的凝血功能障碍
• 碘对比机过敏者
• 无法耐受介入手术或无法仰卧
• 透析无效的严重肾功能不全
• 全身系统感染或缺血肢体局部严重感染者

第41页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 操作方法
• 入路选择
• 诊断性血管造影
• 球囊导管扩张术和（或）血管内支架置入术
• 血管造影球囊导管压力注射器下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第42页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择股动脉穿刺为最常用入路，根据病变的位置可选择病变对侧股动脉逆行性穿刺或病变侧股动脉顺行性穿刺；必要时可在超声或透视引导下行腘动脉穿刺
• 诊断性血管造影行下肢动脉选择性造影，必要时可进行斜位造影以显示股深动脉与股浅动脉分叉。球囊导管下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第43页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 球囊导管扩张术和（或）血管内支架置入术首先，应用超滑导丝开通狭窄、闭塞段血管。复杂的长段狭窄、闭塞病变的开通较困难，必要时可用内膜下开通技术，即导丝及导管在内膜下通过闭塞段后再返回到真腔。开通过程中应力求操作导丝轻柔，避免血管穿孔、破裂等并发症的发生。狭窄闭塞段开通成功后进行球囊扩张成形术，必要时立即置入血管内支架来覆盖整个病变血管段。对于支架展开不良者，可应用球囊导管进行后扩张。位于骨关节处的股总动脉及腘动脉病变应尽量避免置入支架，以防由于关节反复屈曲导致远期支架折断
• 血管造影支架置入及球囊扩张后应行血管造影，以评估动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞。下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第44页：.顺行性开通后置入血管内支架

.顺行性开通后置入血管内支架

股动脉闭塞的介入治疗.DSA提示右股动脉远段闭塞性病变；.顺行性开通后置入血管内支架，支架展开不佳；.对支架进行球囊后扩张；.DSA显示扩张后支架内血流通畅下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第45页：并发症下肢动脉狭窄

并发症下肢动脉狭窄

参照本节“主髂动脉闭塞症”三、并发症下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第46页：疗效评价

疗效评价

• 病人接受介入治疗术后需在3个月、1年及2年时定期随访观察
• 随访内容同主髂动脉闭塞症，随访首选影像学方法为下肢动脉超声多普勒检查，必要时行CTA或DSA检查
• 股腘动脉病变PTA的技术成功率均在95%以上，术后三年通畅率为52%~68%；血管内支架置入术与单纯PTA相比具有更高的技术成功率及通畅率
• 近年来，由于各种介入器材的研制与开发，大大拓宽了下肢动脉狭窄、闭塞病变的介入治疗适应证并提高了介入治疗的技术成功率与临床疗效。对于开通失败的闭塞性病变或不适于置入血管内支架的骨关节处血管病变，可进行经皮斑块旋切术或斑块激光消融治疗等。下肢动脉狭窄、闭塞—股腘动脉狭窄、闭塞

第47页：适应证与禁忌证下肢动脉狭窄

适应证与禁忌证下肢动脉狭窄

• 由于膝下动脉的血管直径小，血管再通术后，再狭窄发生率较高，远期疗效差，因此只适用于有严重缺血性静息痛、皮肤溃疡及坏疽并有截肢风险的病人的保肢治疗。（一）适应证一、适应证与禁忌证下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞（二）禁忌证
• 无法纠正的凝血功能障碍
• 碘对比剂过敏者
• 无法耐受介入手术或无法仰卧
• 透析无效的严重肾功能不全
• 全身系统感染或缺血肢体局部严重感染者

第48页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 操作方法
• 入路选择
• 诊断性血管造影
• 球囊导管扩张术及支架置入术
• 血管造影球囊导管压力注射器下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第49页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择股动脉穿刺为最常用入路，通常选择病变侧股动脉顺行性穿刺；必要时可在超声引导下行足背动脉、胫后动脉或腓动脉动脉逆行穿刺
• 诊断性血管造影应用单弯造影导管或支撑导管进行下肢动脉选择性造影，明确膝下动脉狭窄、闭塞情况。球囊导管下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第50页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 球囊导管扩张术及支架置入术先开通狭窄、闭塞段，通常在导管支撑下用导丝开通狭窄、闭塞段血管，必要时可应用内膜下开通技术。狭窄、闭塞段开通成功后，进行微球囊扩张成形术，球囊通常为直径2.5~4.0cm的长球囊；必要时可置入药物洗脱支架减少再狭窄的发生率
• 血管造影支架置入及球囊扩张后应进行血管造影评估，评估内容包括动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞或痉挛。压力注射器下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第51页：胫后动脉及腓动脉多发重度狭窄

胫后动脉及腓动脉多发重度狭窄

膝下动脉的介入治疗.DSA提示胫前动脉完全闭塞，胫后动脉及腓动脉多发重度狭窄；.导丝开通后置入3mm×120mm球囊导管对病变进行扩张成形；.扩张后DSA显示胫后动脉血流明显改善下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第52页：并发症及其防治下肢动脉狭窄

并发症及其防治下肢动脉狭窄

• 由于膝下动脉纤细，各种操作易造成血管痉挛，应在操作前或操作过程中经导管给予硝酸甘油等扩血管药物进行预防，一旦发生，可停止操作，稍作观察后再预处理
• 余并发症及其防治参见本节“主髂动脉闭塞症”。三、并发症及其防治下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第53页：疗效评价

疗效评价

• 由于膝下动脉直径小，远期通畅率差，且介入治疗的主要目的是临时改善膝下动脉血流灌注，缓解下肢缺血症状并挽救肢体，因此在进行介入治疗术后疗效评估时，主要关注病人的保肢生存率及保肢率两项指标
• 膝下动脉介入治疗后的1年和3年保肢生存率分别为71%和52%，保肢率分别为88%和49%～65%。下肢动脉狭窄、闭塞—膝下动脉狭窄、闭塞

第54页：第三节 急性动脉出血性疾病

第三节 急性动脉出血性疾病

• 适应证和禁忌证经导管血管封堵术
• 介入技术与操作方法
• 动脉出血DSA表现.消化道出血
• 提示其末梢分支对比剂外溢进入肠腔(
• 肾动脉栓塞术治疗血尿.肾动脉DSA检查

第55页：适应证和禁忌证经导管血管封堵术

适应证和禁忌证经导管血管封堵术

• 内科治疗无效、介入治疗疗效确切的急性动脉出血性疾病的根治性止血治疗；无法立即进行外科手术的急性动脉出血性疾病的姑息性止血治疗。其中主要包括
• 病理性急性动脉出血性疾病，如支气管扩张、肺结核等引起的咯血，急性胃黏膜病变或消化道溃疡等引起的呕血及便血，肝脏良、恶性肿瘤破裂出血，以及泌尿、生殖等系统病变引起的出血等
• 创伤性急性动脉出血性疾病，如外伤性肝、脾、肾等脏器破裂出血等
• 医源性急性动脉损伤出血，如经皮肝脏或胆管穿刺引起的腹腔出血或胆道出血、肺活检引起的胸腔出血和肾活检引起的血尿等。（一）适应证一、适应证和禁忌证经导管血管封堵术

第56页：适应证和禁忌证经导管血管封堵术

适应证和禁忌证经导管血管封堵术

• 急性动脉性出血的病人病情紧急，需进行介入治疗来挽救脏器及生命，因此绝对禁忌证仅限定严重碘对比剂禁忌者。相对禁忌证包括
• 无法纠正的凝血功能障碍
• 难以纠正的休克状态
• 透析无效的严重肾功能不全。（二）禁忌证一、适应证和禁忌证经导管血管封堵术

第57页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 合适的导管和导丝
• 弹簧圈、栓塞颗粒、明胶海绵等栓塞材料
• 覆膜支架
• 操作方法
• 入路选择
• 诊断学血管造影
• 经导管血管封堵术（超选择插管并注入栓塞材料或灌注血管加压素、覆膜血管内支架置入术）
• 血管造影球囊导管经导管血管封堵术

第58页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择根据术前影像学评估选择手术入路，通常选择穿刺右侧股动脉作为入路
• 诊断性血管造影根据病情初步判定出血责任动脉，应用造影导管对所有可疑责任动脉进行诊断性血管造影，寻找出血点及确定需要治疗的靶动脉。典型的血管破裂出血的DSA造影征象为对比剂外溢，并在其它血管分支对比剂影像消失后仍然存在。根据出血量多少表现略有不同：少量活动性出血表现为形状不规整的散在点状对比剂浓聚；较大量的活动性出血表现为对比剂由某个血管分支向外呈云雾状扩散。经导管血管封堵术

第59页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 经导管血管封堵术1.超选择插管并注入栓塞材料或灌注血管加压素明确出血部位和责任供血动脉后，应用超滑导丝将导管选择性插入靶血管。如责任供血动脉直径小，可应用微导管进行选择性插管。再次造影确定后，经导管注入适合的栓塞材料，如明胶海绵颗粒、栓塞微球和弹簧圈；对于弥漫性病变或超选择插管困难的病例，可经导管灌注血管加压素进行局部止血治疗。2.覆膜血管内支架置入术对作为重要器官单一血供的直径稍大的动脉损伤、破裂或假性动脉瘤形成，为避免弹簧圈等栓塞材料造成供血器官的缺血坏死，可于病变血管段置入覆膜血管内支架对出血部位进行封堵
• 血管造影治疗结束后再次血管造影评价疗效。压力注射器经导管血管封堵术

第60页：动脉出血DSA表现.消化道出血

动脉出血DSA表现.消化道出血

• 动脉出血DSA表现.消化道出血，DSA于肠系膜上动脉分支远端可见散在点状对比剂影像(
• )；.血尿，DSA提示肾动脉远侧分支未显影，对比剂呈片状外溢(
• )经导管血管封堵术

第61页：提示其末梢分支对比剂外溢进入肠腔(

提示其末梢分支对比剂外溢进入肠腔(

• 肠系膜上动脉栓塞治疗消化道出血.超选择性肠系膜上动脉造影，提示其末梢分支对比剂外溢进入肠腔(
• )；.经微导管注入栓塞微球后，对比剂外溢消失，出血停止经导管血管封堵术

第62页：肾动脉栓塞术治疗血尿.肾动脉DSA检查

肾动脉栓塞术治疗血尿.肾动脉DSA检查

• 肾动脉栓塞术治疗血尿.肾动脉DSA检查，提示左肾动脉分支对比剂外溢(
• )；.经导管注入弹簧圈后，对比剂外溢停止经导管血管封堵术

第63页：提示右股浅动脉起始段对比剂呈云雾状外溢（

提示右股浅动脉起始段对比剂呈云雾状外溢（

• 覆膜支架置入术治疗下肢动脉出血.下肢DSA检查，提示右股浅动脉起始段对比剂呈云雾状外溢（
• ）；.置入覆膜支架后，对比剂外溢消失经导管血管封堵术

第64页：并发症及其防治经导管血管封堵术

并发症及其防治经导管血管封堵术

• （一）支气管动脉栓塞治疗咯血的并发症
• 脊髓损伤部分病人支气管动脉与脊髓动脉共干，栓塞后造成脊髓动脉缺血、梗死，从而出现神经系统并发症。尽管其在临床中很少发生，但于栓塞前行支气管动脉造影辨别脊髓动脉共干仍是极为重要的
• 异位栓塞引起其它组织器官缺血梗死栓塞治疗前应力争超选择性插管，注射栓塞材料时应缓慢轻柔，避免栓塞剂返流到非靶血管。三、并发症及其防治经导管血管封堵术

第65页：并发症及其防治经导管血管封堵术

并发症及其防治经导管血管封堵术

• （二）消化道出血栓塞或血管加压素灌注治疗的并发症
• 血管栓塞后消化道缺血可引起消化管狭窄、管壁溃疡和坏死，一旦发生应在生命体征平稳后进行外科手术切除病变肠管
• 血管加压素灌注引起的腹部绞痛通常会自行缓解或排便后缓解。三、并发症及其防治经导管血管封堵术

第66页：并发症及其防治经导管血管封堵术

并发症及其防治经导管血管封堵术

• （三）肝动脉栓塞的并发症
• 胆管缺血坏死因肝脏有门静脉和肝动脉双重血供，因此引起缺血并发症的发生率较低，极少数可出现胆管缺血坏死导致的胆道狭窄、胆汁瘤形成和胆汁渗漏并进一步引起肝组织坏死
• 肝脓肿肝组织缺血坏死并发感染形成肝脓肿，可通过经皮穿刺引流进行治疗
• 胆道狭窄是肝外伤的远期并发症，往往需要置入胆道支架。三、并发症及其防治经导管血管封堵术

第67页：并发症及其防治经导管血管封堵术

并发症及其防治经导管血管封堵术

• （四）脾动脉栓塞的并发症
• 脾动脉栓塞后缺血梗死引起腹痛、发热等栓塞后综合征甚至脾脓肿。通常经内科保守治疗后可痊愈，必要时需脾脓肿穿刺引流或外科手术治疗。三、并发症及其防治经导管血管封堵术

第68页：并发症及其防治经导管血管封堵术

并发症及其防治经导管血管封堵术

• （五）髂动脉各血管分支栓塞的并发症
• 由于骨盆内膀胱、直肠、生殖器官和盆腔软组织常有多重血供，如对侧髂内动脉和盆腔外的交通支等。因此只要栓塞材料选择恰当、大小合适、选择性插管确切，很少发生缺血并发症。三、并发症及其防治经导管血管封堵术

第69页：疗效评价

疗效评价

• 术后对病人的生命体征、血红蛋白浓度进行严密随访；并对接受栓塞止血治疗的脏器功能和是否存在缺血进行严密监控与评估
• 已经证明选择性动脉栓塞治疗各种急性动脉出血性疾病具有安全、见效快的优点，这就避免了在全身血流动力学不稳定状态下进行外科手术的风险，并为基础疾病的进一步治疗争取了时间和机会，因此介入治疗在急性动脉出血性疾病治疗中已成为首选方法。经导管血管封堵术

第70页：第四节 静脉狭窄、闭塞性疾病

第四节 静脉狭窄、闭塞性疾病

• 适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞
• 介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺
• 清晰显示双肾静脉开口位置(
• .将导管于肺动脉主干行局部溶栓
• 并发症及其防治下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

第71页：适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

• 急性髂股静脉血栓形成者
• 急性股腘静脉血栓形成者
• 亚急性髂股静脉血栓形成者
• 已出现“股青肿”者
• 急性和亚急性下腔静脉血栓形成者。（一）适应证（二）禁忌证
• 经导管局部溶栓术的禁忌证与全身溶栓的禁忌证相似，包括：肝功能不全引起的凝血功能异常、血小板减少、近期外科手术史、活动性内出血、近期脑血管意外等。一、适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞-经导管局部溶栓术

第72页：适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

• 绝对适应证（已证实有静脉血栓栓塞）：抗凝治疗中静脉血栓栓塞复发；存在抗凝治疗禁忌证；抗凝治疗出现并发症；抗凝治疗失败
• 相对适应证（已证实有静脉血栓栓塞）：髂静脉或下腔静脉血栓形成；脱落风险较大的大块漂浮血栓；导管操作可能导致血栓脱落的髂、腔静脉经导管局部溶栓治疗；心肺功能储备差者；抗凝治疗依从性差者；存在抗凝治疗高风险因素者
• 预防应用适应证（无静脉血栓栓塞，但存在抗凝治疗高风险因素）：有发生静脉血栓栓塞高风险的创伤和外科手术及其它疾病与状态者。（一）适应证（二）禁忌证
• 下腔静脉缺如、下腔静脉血栓形成等导致无滤器置入空间
• 所有静脉入路阻塞导致无法置入滤器者
• 下腔静脉直径超过目前市售各种滤器的最大直径（28mm）者。一、适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞-下腔静脉滤器置入术

第73页：适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

• 超过50%的大面积肺栓塞或已有心肺疾病导致心肺功能储备不良，需尽快纠正右心负荷增高、右心室功能衰竭等血流动力学异常者。（一）适应证（二）禁忌证
• 肺动脉局部溶栓术的禁忌证可参考下肢深静脉局部溶栓术的禁忌证。而肺动脉经皮血栓清除术及碎栓术则无绝对禁忌证。一、适应证与禁忌证下肢深静脉血栓形成与肺栓塞-经导管肺动脉局部溶栓术及肺动脉血栓清除术、碎栓术

第74页：介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

• 入路选择①患侧肢体静脉远心端顺行穿刺，最常用部位为腘静脉，其次为胫静脉；②健侧股静脉穿刺并逆行插入患侧肢体静脉；③右侧颈静脉穿刺等
• 下肢深静脉造影造影时尽量将导管插入静脉远心端，通过对比剂的回流充分显示血栓闭塞段血管全貌及血流状态。下肢DVT的典型静脉造影表现为静脉管腔内形态不规则的对比剂充盈缺损

第75页：介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

• 下腔静脉滤器置入术将造影导管置于下腔静脉远心端进行下腔静脉造影，明确下腔静脉是否通畅及双侧肾静脉开口位置并测量下腔静脉直径。导丝导引下将导引导管置于下腔静脉，并置入下腔静脉滤器
• 经导管局部溶栓术应用超滑导丝在造影导管支撑下开通血栓栓塞段静脉。在加硬导丝导引下拔除造影导管，并置换、留置带多个侧孔的溶栓导管，以利进行溶栓治疗，并定期行静脉造影，观察疗效。如静脉血流改善理想，即可结束治疗。一般疗程不超过10天

第76页：介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

介入技术与操作方法下肢深静脉血栓形成与肺

• 球囊扩张和支架置入术对于溶栓治疗后髂股静脉仍有短段血栓残留者可进行球囊扩张成形术；经球囊扩张成形术效果不佳者，可行金属支架置入术
• 肺动脉局部溶栓术对于合并肺栓塞的病人应将造影导管置于肺动脉主干，并进行肺动脉造影；明确肺动脉栓塞部位后，将带侧孔造影导管置于栓塞肺动脉段并留置导管进行溶栓，定期行肺动脉造影复查。下腔静脉滤器置入术后，若病人已具备滤器的回收条件，应在各种滤器允许回收的时间窗内对下腔静脉滤器进行回收

第77页：清晰显示双肾静脉开口位置(

清晰显示双肾静脉开口位置(

• 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞下腔静脉滤器置入术及局部置管溶栓术治疗DVTa.下腔静脉造影，清晰显示双肾静脉开口位置(
• )；.于肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器(
• )；.DSA提示左股静脉内大量充盈缺损，提示血栓形成(
• )；.经置管溶栓治疗后，DSA复查提示股静脉回流顺畅，血栓完全溶解

第78页：.将导管于肺动脉主干行局部溶栓

.将导管于肺动脉主干行局部溶栓

• 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞局部置管溶栓术治疗肺动脉栓塞.DSA检查，提示左肺下动脉及右肺上动脉内大块充盈缺损（
• ）；.将导管于肺动脉主干行局部溶栓，一周后血栓完全溶解，肺动脉灌注良好

第79页：并发症及其防治下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

并发症及其防治下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

• 穿刺点动脉损伤造成血肿或动静脉瘘必要时给与相应的局部压迫或外科手术处理
• 溶栓引起的出血并发症包括穿刺点出血、血肿及腹膜后血肿；胃肠道出血；血尿；眼结膜及颅内出血等。一旦发生，应停止溶栓治疗并积极内科止血治疗，必要时行外科手术清除血肿
• 下腔静脉滤器置入术并发症最常见的是下腔静脉及滤器内血栓形成，但大部分病人并无自觉症状，而是在影像随访时偶然发现。三、并发症及其防治下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

第80页：疗效评价与随访

疗效评价与随访

• 髂股静脉DVT经导管局部溶栓术的技术成功率为79%~81%，1年一期通畅率为63%~64%，股静脉经导管局部溶栓的1年一期通畅率为40%~47%
• 下腔静脉滤器置入可将肺栓塞的复发率降至2.8%~7.5%。经导管肺动脉局部溶栓术和肺动脉血栓清除与碎栓术可快速清除肺动脉栓子、改善血流动力学，从而最大限度挽救病人生命
• 下肢DVT的病人应于术后定期进行下肢深静脉超声检查随访。急性PE的病人需在术后对心肺功能进行随访，如有肺动脉高压及肺梗死等后遗症，需积极内科保守治疗；对于有残余肺动脉陈旧血栓的肺动脉高压病人，可进行外科手术取栓治疗。下肢深静脉血栓形成与肺栓塞

第81页：适应证与禁忌证上腔静脉综合征

适应证与禁忌证上腔静脉综合征

• 各种原因引起的上腔静脉狭窄、闭塞性病变，特别是临床症状和体征较重，内科保守治疗无效者。（一）适应证（二）禁忌证
• 弥漫性慢性静脉血栓形成
• 恶性疾病的终末期病人
• 呼吸困难严重，无法耐受介入手术者。一、适应证与禁忌证上腔静脉综合征

第82页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择狭窄、闭塞位于右侧无名静脉和上腔静脉者可选择股静脉入路或右侧颈内静脉入路；狭窄、闭塞位于左侧无名静脉者可选择股静脉入路或左侧腋静脉入路
• 狭窄、闭塞静脉的造影检查与开通术将导丝穿过狭窄、闭塞段，跟进造影导管至远心端进行造影显示流出道情况
• 血栓处理如静脉管腔内有继发性血栓形成，可在经皮球囊导管成形术和血管内支架置入术前进行经导管溶栓治疗。上腔静脉综合征

第83页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 经皮球囊导管成形术采用球囊导管对静脉狭窄、闭塞性病变，特别是良性病变进行扩张成形处理依然是此类疾病介入治疗的首选方法。但对于恶性肿瘤引起的静脉狭窄、闭塞，实施球囊导管成形术往往效果不佳。此外，如血管支架置入后展开不良，也可应用球囊导管进行后扩张处理
• 血管内支架置入术对于经球囊导管扩张治疗后效果不佳或出现再狭窄的病变，可根据狭窄、闭塞段静脉的情况实施血管内支架置入治疗。对于良性静脉狭窄、闭塞病变，应慎重考虑是否置入血管内支架。上腔静脉综合征

第84页：上腔静脉综合征的介入治疗.DSA检查

上腔静脉综合征的介入治疗.DSA检查

上腔静脉综合征的介入治疗.DSA检查，显示上腔静脉于左右头臂静脉汇合部梗阻；.置入两枚球囊导管行对吻式扩张；.置入血管内支架后造影，显示双侧头臂静脉回流顺畅上腔静脉综合征

第85页：并发症上腔静脉综合征

并发症上腔静脉综合征

• 静脉穿孔与心包填塞在开通闭塞的上腔静脉过程中应避免粗暴操作，并随时进行手推对比剂确认导管导丝是否位于静脉管腔内
• 静脉开通后血栓脱落所致肺栓塞应在开通术前给予充分溶栓和抗凝治疗，一旦发生肺栓塞应积极给予相应溶栓与抗凝治疗
• 静脉内支架置入治疗的并发症较为少见，主要包括支架释放位置不当，或支架移位等。三、并发症上腔静脉综合征

第86页：疗效评价

疗效评价

• 术后应经常对病人的症状和体征改善情况进行随访，一旦疑似出现了管腔再狭窄应及时进行相关检查，明确诊断后给予适当处理
• 上腔静脉恶性狭窄、闭塞的病人生存期有限，因此介入治疗的目的主要是快速缓解临床症状和体征
• 68%~100%的病人在有效治疗后症状体征立即消失或缓解。上腔静脉良性狭窄、闭塞的介入治疗需考虑远期疗效，但介入治疗后1年和2年的管腔通畅率仅分别为40%和25%。上腔静脉综合征

第87页：适应证与禁忌证布-加综合征

适应证与禁忌证布-加综合征

• 诊断明确，且内科保守治疗无效的以肝静脉和（或）下腔静脉狭窄、闭塞为主的各种类型BCS病人。（一）适应证（二）禁忌证
• 肝功能衰竭，Child-Pugh评分C级
• 恶性肿瘤无法切除或已全身转移，预计生存期较短
• 全身状态差无法耐受手术。一、适应证与禁忌证布-加综合征

第88页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 入路选择根据病变类型，可选择股静脉入路和（或）右侧颈内静脉入路
• 经皮下腔静脉和（或）肝静脉开通术能否开通下腔静脉或肝静脉闭塞段管腔是此类治疗的关键环节。对于单纯膜性闭塞病变的开通成功几率较高；但对于静脉管腔节段型闭塞性病变，开通过程有较大风险和难度，应根据不同静脉的不同病变类型和程度选择不同开通方法，如经股静脉途径开通、经颈静脉途径开通和经皮经肝穿刺肝静脉途径开通等。布-加综合征

第89页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 经导管局部溶栓术适用于已并发静脉血栓形成的BCS。将溶栓导管置于静脉狭窄闭塞病变远心端血栓处进行经导管局部溶栓术治疗
• 经皮球囊导管成形术对于肝静脉口部局限性狭窄、闭塞病变及下腔静脉膜性或短节段性狭窄、闭塞性病变可首先进行经皮球囊导管成形术治疗，往往可取得较好的临床疗效
• 经皮血管内支架置入术对于反复行经皮球囊导管成形术治疗效果不理想的病变、长节段性下腔静脉闭塞病变及伴有远端管腔血栓形成溶栓不彻底的狭窄、闭塞性病变，通常选择经皮血管内支架置入术。布-加综合征

第90页：介入技术与操作方法

介入技术与操作方法

• 经颈静脉肝内门体静脉分流术对于广泛肝小静脉闭塞型BCS无法进行开通治疗者，如病情进展出现严重门静脉高压并发症，可进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（详见第五节）
• 术后处理因静脉梗阻解除后回心血流量突然增加，可能加重右心负荷、导致心功能衰竭、肺水肿，因此术后应进行必要的心电监护并监测尿量，高危病人应监测中心静脉压。一旦出现，及时给予对症处理。布-加综合征

第91页：提示下腔静脉长段闭塞（

提示下腔静脉长段闭塞（

• 下腔静脉长段闭塞型BCS介入治疗.DSA检查，提示下腔静脉长段闭塞（
• ）；.置入血管内支架后，下腔静脉血流通畅布-加综合征

第92页：并发症及其防治布-加综合征

并发症及其防治布-加综合征

• 静脉闭塞开通术的并发症对于完全闭塞的静脉病变，特别是下腔静脉节段性闭塞的开通术中，偶有静脉穿孔、腹腔穿孔、腹腔出血及心包填塞等严重并发症
• 静脉开通后血栓脱落所致肺栓塞应在开通术前给予充分溶栓和抗凝治疗，一旦发生积极给予肺栓塞相应治疗
• 静脉内支架置入治疗的并发症较为少见，主要包括支架释放位置不当，或支架移位等。三、并发症及其防治布-加综合征

第93页：疗效评价

疗效评价

• 对BCS进行介入治疗，应在术后1个月、3个月、6个月及每年进行肝脏、肝静脉和下腔静脉超声检查，对肝脏实质、肝静脉和下腔静脉及侧支循环血流速度、方向进行评估
• BCS介入治疗术后患者总体肝功能水平提高，Child-Pugh评分降低
• PTA首次治疗通畅率约为70%，再次治疗通畅率约为97%；血管内支架置入术的首次治疗通畅率约为80%，再次治疗通畅率约为95%。布-加综合征

第94页：第五节 门静脉高压症

第五节 门静脉高压症

• 门静脉高压症
• 适应证与禁忌证部分性脾动脉栓塞术
• 介入技术与操作方法部分性脾动脉栓塞术
• 部分性脾动脉栓塞术.选择性脾动脉造影.经
• 并发症与处理部分性脾动脉栓塞术

第95页：门静脉高压症

门静脉高压症

• 门静脉高压症（portalhypertension，PH）是由门静脉系统压力增高而引起的一系列症状和体征的总称，常由肝硬化所致门静脉血流阻力增加引起
• 其临床表现主要包括：脾肿大并功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血和顽固性腹水等
• 主要的介入治疗方法
• 部分性脾动脉栓塞术（partialsplenicembolization，PSE）
• 经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）
• 球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，B-RTO）

第96页：适应证与禁忌证部分性脾动脉栓塞术

适应证与禁忌证部分性脾动脉栓塞术

• 各种原因引起的门静脉高压性脾功能亢进
• 血小板计数小于60000/mm3并至少有过一次食道胃底静脉曲张破裂出血病史。（一）适应证（二）禁忌证
• 部分脾栓塞术无绝对禁忌证
• 应全面评估病人对手术的耐受能力
• 对于脾肿大较严重的病人，可分2~3次进行栓塞治疗。一、适应证与禁忌证部分性脾动脉栓塞术

第97页：介入技术与操作方法部分性脾动脉栓塞术

介入技术与操作方法部分性脾动脉栓塞术

• 入路选择
• 右侧股动脉穿刺入路
• 脾动脉造影
• 将造影导管经腹腔干选择性插入脾动脉并进行血管造影
• 部分脾栓塞术
• 将造影导管尽量插入脾动脉远端。经导管注入抗生素及对比剂浸泡过的明胶海绵颗粒。栓塞过程中应通过实时血管造影对脾栓塞面积与体积进行估算，理想的栓塞百分比为60%~70%
• 术后处理
• 绝对卧床制动6小时，限制活动24小时，术后一周内避免剧烈活动
• 观察动脉入路穿刺点有无血肿及股动脉和足背动脉搏动情况。二、介入技术与操作方法部分性脾动脉栓塞术

第98页：部分性脾动脉栓塞术.选择性脾动脉造影.经

部分性脾动脉栓塞术.选择性脾动脉造影.经：本页为门静脉高压症章节的影像图示，展示部分性脾动脉栓塞术.选择性脾动脉造影.经导管注入明胶海绵后造影、提示60%～70%脾组织被栓塞部分性脾动脉栓塞术；图像所见详见课件原图，文字版仅列出图中标注。

• 部分性脾动脉栓塞术.选择性脾动脉造影.经导管注入明胶海绵后造影
• 提示60%～70%脾组织被栓塞部分性脾动脉栓塞术

第99页：并发症与处理部分性脾动脉栓塞术

并发症与处理部分性脾动脉栓塞术

• 脾脓肿部分脾栓塞术后可造成相应脾组织梗死，同时也会使脾的免疫调节功能降低，而易引起脾脓肿。因此要适度掌握栓塞范围，一旦脓肿形成应及时给与抗炎治疗或进行经皮脾脓肿穿刺引流
• 栓塞后综合征包括脾破裂、肾功能损伤、急性胰腺炎、肺炎和脾静脉血栓形成等。手术操作时应栓塞适度，并避免栓塞材料返流入其它动脉分支。对相应并发症及时进行对症治疗
• 其它并发症左上腹疼痛、恶心呕吐、麻痹性肠梗阻、胸腔及腹腔积液及左下叶盘状肺不张等。一旦出现应积极对症处理。三、并发症与处理部分性脾动脉栓塞术

第100页：疗效评价部分性脾动脉栓塞术

疗效评价部分性脾动脉栓塞术

需定期复查血常规，监测血细胞、血小板计数指标，以及进行腹部超声检查、CT或MRI检查，以评价脾功能和梗死体积、观察梗死组织向纤维组织转化。通常在栓塞术后2周时，白细胞及血小板计数有所上升，1~2年时96%的病人血小板计数恢复至正常值，食道胃底静脉曲张破裂出血发生几率也大大降低。四、疗效评价部分性脾动脉栓塞术

第101页：适应证与禁忌证经颈静脉肝内门体静脉分流术

适应证与禁忌证经颈静脉肝内门体静脉分流术

• 门脉高压性胃底静脉曲张及异位静脉曲张（十二指肠、空肠、脾肾及直肠），成功内镜硬化或结扎治疗后上消化道出血病情再发
• 门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗失败
• 存在上消化道出血复发高风险因素者
• 大量难治性腹水及肝性胸腔积液。（一）适应证（二）禁忌证
• TIPS治疗无绝对禁忌证
• 相对禁忌证包括以下几方面：心功能异常：心功能衰竭、右心压力增高和肺动脉高压；快速进展的肝功能衰竭或肝功能Child-Pugh评分C级，13分以上，预后较差者；严重的不能纠正的凝血功能障碍；未控制的败血症；胆道梗阻；弥漫性的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；肝性脑病。一、适应证与禁忌证经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

第102页：介入技术与操作方法经颈静脉肝内门体静脉分

介入技术与操作方法经颈静脉肝内门体静脉分

• 入路选择右侧颈内静脉入路
• 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
• 将TIPS穿刺套装中的外套管插入下腔静脉
• 将TIPS套装中的内套管和5F导管在导丝导引下插入右肝静脉
• 将TIPS穿刺针经内套管插入右肝静脉内，经肝实质向前下方穿刺门静脉右干，成功后经内套管注入对比剂确认TIPS套管位于门静脉内；再将外套管沿超硬导丝送入门静脉主干，并测量门静脉压力
• 置入并保留超硬导丝，回撤外套管，并测量右心房压力
• 应用8mm球囊扩张导管对肝实质分流道进行预扩张，置换带标记导管后造影确定下一步置入支架的长度
• 选择直径适宜的血管内支架或覆膜血管内支架置入分流道，并再次测量门静脉压力和右心房压力，必要时对出血的责任曲张静脉进行硬化栓塞治疗
• 拔除导丝、外套管及导管鞘，右颈内静脉穿刺点加压包扎。二、介入技术与操作方法经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

第103页：穿刺门静脉右支

穿刺门静脉右支

• 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）.经颈静脉穿刺入路，穿刺门静脉右支，门脉造影显示胃冠状静脉明显增粗迂曲，并与左肾静脉交通(
• )；.于肝静脉和门静脉间建立通道并置入支架进行门腔静脉分流，再以弹簧圈栓塞胃冠状静脉，造影显示血液由门静脉向肝静脉分流（▲），胃冠状静脉血流中断(
• )经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

第104页：并发症及其防治经颈静脉肝内门体静脉分流术

并发症及其防治经颈静脉肝内门体静脉分流术

• 出血肝动脉损伤、肝被膜破裂或穿刺肝外门静脉造成腹腔出血及胆道损伤出血等。一旦出现，保守治疗无效时进行肝动脉造影并栓塞出血责任动脉，必要时外科手术
• 肝功能衰竭门体静脉分流道建立后，门静脉的向肝血流减少，可能导致肝功能衰竭。应积极给予保肝治疗，必要时可通过减小分流道直径或栓塞分流道的方法得到缓解
• 肝性脑病门静脉血流直接进入体循环可能导致血氨增高，发生肝性脑病。轻度者可通过内科药物疗法改善症状，严重者需再次介入手术对分流道进行处理，如减小分流道直径（限流）或部分栓塞分流道
• 心功能衰竭TIPS术前需严格评估病人的心功能及耐受力。一旦发生，通常可通过内科抗心衰治疗得到缓解。三、并发症及其防治经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

第105页：疗效评价经颈静脉肝内门体静脉分流术

疗效评价经颈静脉肝内门体静脉分流术

TIPS术后随访应特别关注腹水、上消化道出血及肝性脑病。随访方法除问诊及体检外，还应该在出院前、术后3个月及以后每6个月时进行腹部超声检查，明确TIPS分流道是否失功。TIPS的技术成功率约为95%，术中死亡率仅为1%。TIPS术后急性上消化道出血的控制率约为90%。60%~85%的TIPS术后病人腹腔积液明显减少。四、疗效评价经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

第106页：可获得较好的临床疗效

可获得较好的临床疗效

球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术（B-RTO）是经门静脉高压后形成的自发性胃-肾分流道向胃底静脉曲张血管内注入硬化剂进行消融治疗的介入技术。应用该介入技术治疗和预防孤立性胃底静脉曲张破裂出血，可获得较好的临床疗效。但此项技术因相关器材的限制在国内应用尚少。球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术B-RTO术示意图

第107页：适应证与禁忌证球囊阻塞逆行性静脉曲张消融

适应证与禁忌证球囊阻塞逆行性静脉曲张消融

• 内科保守治疗无效、纤维内镜孤立性胃底曲张静脉套扎及硬化剂治疗无效或治疗后消化道出血反复发作
• 肝功能较差，预计进行TIPS治疗预后不良或可能出现肝性脑病。（一）适应证（二）禁忌证
• 已出现门静脉阻塞和难治性腹腔积液者
• 有高破裂风险的食道静脉曲张者
• 严重肾功能不全者。一、适应证与禁忌证球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

第108页：介入技术与操作方法球囊阻塞逆行性静脉曲张

介入技术与操作方法球囊阻塞逆行性静脉曲张

• 入路选择
• 标准的B-RTO入路为右侧股静脉或右侧颈静脉
• 球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术（B-RTO）
• 经左肾静脉入口将球囊阻塞导管插入胃-肾分流的流出道，充盈球囊并阻塞流出道后经球囊端孔进行分流道静脉造影，并显示胃静脉曲张
• 将球囊阻塞导管插入静脉曲张附近，尽量避开侧枝循环。向曲张静脉内缓慢注入5%乙醇胺油酸酯碘帕醇（ethanolamineoleateiopamidol，EOI），并保持球囊阻塞30~50min，使EOI充分凝固
• 尽量抽吸球囊导管中残余EOI，并拔除导管及导管鞘，静脉穿刺点清洁加压包扎。二、介入技术与操作方法球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

第109页：并发症及其防治球囊阻塞逆行性静脉曲张消融

并发症及其防治球囊阻塞逆行性静脉曲张消融

• EOI溶血效应引起血尿、腹痛、背痛和低热发生于术中及术后几天内，通常在保守治疗后好转
• 急性肾功能衰竭尽量减少EOI用量，并可预防性经静脉应用结合珠蛋白
• 门静脉压力升高术后应进行严密随访并给予相应保守治疗。三、并发症及其防治球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

第110页：疗效评价球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

疗效评价球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

除术后早期住院期间监测心肾功能外，还需术后2周进行CT随访，评价曲张静脉的血栓形成情况，并监测是否有腹腔积液及其它相关并发症。此外，还应在术后1个月和3个月行纤维胃镜检查，观察食管及胃底静脉曲张变化。B-RTO的技术成功率为90%~100%；内镜随访发现静脉曲张缓解或消失率为80%~100%。四、疗效评价球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术

第111页：第六节 颅内血管性疾病

第六节 颅内血管性疾病

• 适应证和禁忌证
• 介入技术与操作方法颅内动脉瘤
• 颅内动脉瘤的栓塞治疗.颈内动脉造影
• 并发症及其防治
• 疗效评价颅内动脉瘤

第112页：适应证和禁忌证

适应证和禁忌证

• （一）适应证一、适应证和禁忌证（二）禁忌证
• 因对比剂禁忌证不能行血管造影者
• 严重凝血机制障碍及肝、肾功能衰竭病人
• 严重心肺功能障碍以及动脉瘤出血后病情严重者
• 老年人由于动脉粥样硬化及血管严重迂曲导致无安全、合适的血管路径者
• 动脉瘤体或瘤颈处有重要的血管分支发出，栓塞或闭塞后导致严重的临床症状者
• 大多颅内囊状动脉瘤均可行动脉瘤栓塞术
• 后循环（椎基底动脉）动脉瘤、夹层动脉瘤的介入治疗多优于开颅夹闭
• 发病后状态较差或开颅手术存在较大风险因素者
• 颈内动脉、椎基底动脉系统的宽颈、巨大囊状动脉瘤和梭形动脉瘤颅内动脉瘤

第113页：介入技术与操作方法颅内动脉瘤

介入技术与操作方法颅内动脉瘤

• 入路选择在全麻下采用Seldinger穿刺法建立动脉或静脉通路
• 诊断性血管造影在导丝导引下，将造影导管分别送至双侧颈内动脉、双侧颈外及双侧椎动脉行全脑血管造影，明确动脉瘤位置、大小，形态及其与载瘤动脉的关系，制订手术方案
• 动脉瘤栓塞或载瘤动脉闭塞术将导引导管置入目标血管（颈内动脉或椎动脉）；在微导丝导引下将微导管送入动脉瘤腔内；通过微导管将弹簧圈送入动脉瘤内将动脉瘤栓塞。载瘤动脉闭塞：使用可脱球囊或弹簧圈在侧枝循环良好的情况下将目标血管闭塞。二、介入技术与操作方法颅内动脉瘤

第114页：颅内动脉瘤的栓塞治疗.颈内动脉造影

颅内动脉瘤的栓塞治疗.颈内动脉造影

• 颅内动脉瘤的栓塞治疗.颈内动脉造影，显示颅内动脉瘤(
• )，向下生长；.弹簧圈栓塞术后颈内动脉造影，可见动脉瘤完全填塞(
• )，未见对比剂进入，且颈动脉及其分支均通畅颅内动脉瘤

第115页：并发症及其防治

并发症及其防治

• 血管痉挛血管痉挛在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中最常见，一般发生于出血后3～14天。血管内治疗术中发生血管痉挛除蛛网膜下腔出血因素外，与导管、微导管及导丝的刺激有关。术前、术中可应用钙离子拮抗剂
• 缺血性并发症主要见于大脑中动脉瘤或前交通动脉瘤，这种倾向与靠近动脉瘤颈处的载瘤动脉的复杂分支有关。另外由于术中导丝、导管可能损伤血管内皮及植入物的存在，可能导致急性血栓事件的发生或血管内壁斑块的脱落。为此，在颅内血管介入治疗时随时进行监测，并操作尽量轻柔。三、并发症及其防治
• 术中动脉瘤破裂术中动脉瘤破裂主要发生在尝试微导管进入瘤腔内并将其稳定最佳位置时，因此操作时应避免微导管过度松弛，以防止导管突然向前移动穿破动脉瘤壁
• 弹簧圈解旋或逸出动脉瘤腔多因术中反复推拉弹簧圈所致。一旦发生弹簧圈逸出或解旋，应积极采取补救措施。颅内动脉瘤

第116页：疗效评价颅内动脉瘤

疗效评价颅内动脉瘤

颅内动脉瘤的血管内介入治疗术是一项非常安全的治疗手段，术前的充分准备，以及术中仔细解读血管造影片，对于手术成功非常重要。此外，随着神经介入技术的提高，栓塞材料的改进，能进一步预防术中并发症的发生，将使更多的颅内动脉瘤得以有效治疗，从而降低了病人致残率与病死率。四、疗效评价颅内动脉瘤

第117页：适应证和禁忌证

适应证和禁忌证

• （一）适应证一、适应证和禁忌证
• 血管结构简单，可以单独应用介入技术治愈的血管畸形
• 血管畸形团较大、有深部静脉引流、多支动脉供血或有高流量瘘者，开颅手术治疗前，介入栓塞治疗有利于提高切除率、减少脑组织术中损害、降低出血量和缩短手术时间
• 放疗前的介入栓塞可以缩小血管畸形体积，提高放射治疗的效果
• 对于无法根治的血管畸形，可以姑息性消除畸形团的薄弱部分如畸形团里的动脉瘤、高流量的瘘或减小畸形团体积，以降低出血的机会颅内动静脉畸形

第118页：适应证和禁忌证

适应证和禁忌证

• 一、适应证和禁忌证（二）禁忌证
• 畸形血管团的供血动脉无法清晰显示的AVM，一些AVM发育比较幼稚，供血动脉为一些非常纤细的血管，微导管难于到达或到达后仅能栓塞很少的部分
• 供血动脉没有足够的反流距离
• 严重打破AVM的血流动力学平衡，可能导致严重出血
• 供血动脉过度迂曲，微导管无法到达颅内动静脉畸形

第119页：介入技术与操作方法颅内动静脉畸形

介入技术与操作方法颅内动静脉畸形

• 经股动脉入路，将导引导管置入目标血管（颈内动脉或椎动脉）；将漂浮微导管导入畸形血管团的供血动脉内，并逐渐接近畸形血管团。微导管到位后应行超选择性血管造影，目的是评价供养动脉的血流、AVM结构、引流静脉状况，以及AVM的循环时间和循环量。确定微导管位置后，即可开始注入栓塞材料
• 目前常用的栓塞材料为液体胶NBCA（氰丙烯酸正丁酯）和Onyx（乙烯-乙烯醇共聚物）。注射NBCA前，先将NBCA与碘苯酯以一定比例混合（1︰2，1︰3等），这种比例由畸形团的血流速度和流量决定。使用Onyx栓塞前，先以DMSO（二甲基亚砜）完全充满微导管（90秒），然后再缓慢注入Onyx，透视下实时监控Onyx流出的量及方向、区域。栓塞完成后，回抽栓塞剂的同时，回撤微导管。二、介入技术与操作方法颅内动静脉畸形

第120页：.栓塞后行右侧颈内动脉侧位造影（DSA）

.栓塞后行右侧颈内动脉侧位造影（DSA）

• 颅内动静脉畸形的栓塞治疗.右侧颈内动脉侧位造影（DSA）动脉期，可见大脑前动脉参与供血的动静脉畸形血管团（
• ）；.应用微导管超选择后向动静脉畸形血管团内注入液体栓塞剂（
• ）；.栓塞后行右侧颈内动脉侧位造影（DSA），动脉期未见畸形血管团显影颅内动静脉畸形

第121页：并发症及其防治

并发症及其防治

• 1.缺血性并发症主要原因是胶的误栓和操作过程中导丝和导管造成的正常血管损害导致的闭塞。故术前应精确的确认病变血管，减少导丝导管误入正常血管的次数，操作应轻柔。三、并发症及其防治2.出血性并发症
• 过于稀释的胶可能会通过畸形团而阻塞引流静脉造成出血，因此应根据血流速度配置合适浓度的胶
• 血管穿破，多为微导丝穿破血管壁，故微导丝尽可能不要伸出微导管头，且在通过微导管小角度转弯处时，动作要轻柔，不要强行通过。颅内动静脉畸形

第122页：疗效评价颅内动静脉畸形

疗效评价颅内动静脉畸形

AVM介入治疗效果与治疗目的有关：对于血管结构简单，有可能仅通过介入治疗一种方式就可以得到治愈的AVM，应争取治愈；如介入治疗为放射治疗辅助治疗，或难能治愈的血管畸形的姑息治疗，应消除畸形团内的动脉瘤样改变和高流量的瘘，并尽量减少畸形团的体积；开颅手术前介入栓塞治疗时，应首选栓塞深部供血。四、疗效评价颅内动静脉畸形

第123页：疾病简介

疾病简介

急性颅内动脉栓塞急性颅内动脉栓塞即急性缺血性脑血管卒中（acuteischemicstroke，AIS），急性脑血管卒中约占脑血管卒中的80%，尤其颅内大血管卒中致死性及致残率极高。急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。鉴于静脉溶栓存在血管再通率偏低的不足，近20多年来，血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。一些临床试验显示该技术能使部分脑卒中病人获益。一、疾病简介

第124页：介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞

介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞

动脉内溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的病人，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的病人，可相对延长时间窗至24h。颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低，而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上，静脉一动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题，又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点

第125页：介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞

介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞

机械取栓机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点而获得了广泛的关注：快速再通，更低的出血转化率及卒中介入时间窗可延长。故对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中病人（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善病人预后的效果尚不肯定，需要根据病人个体特点决定

第126页：显示左侧大脑中动脉闭塞

显示左侧大脑中动脉闭塞

• 急性颅内动脉栓塞左侧大脑中动脉闭塞支架取栓.术前左侧颈内动脉正位造影，显示左侧大脑中动脉闭塞，不显影（
• ）；.术中应用支架取出血栓，箭头所指为取出的血栓（
• ）;.术后左侧颈内动脉正位造影，血栓取出，血管通畅，左侧大脑中动脉上下干血流通畅（

第127页：总结急性颅内动脉栓塞

总结急性颅内动脉栓塞

目前一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术)显示了良好的应用前景，但在目标病人及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持。故在相当长一段时间内，AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞病人的一种补充或补救性治疗手段

第128页：颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘

颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘

• 四、颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘（carotidcavernousfistula，CCF）是一种发生于颈内动脉海绵窦段和（或）其分支破裂，与海绵窦之间形成的异常的动静脉交通而引起的临床综合征。根据病因可分为自发性CCF和外伤性CCF两种，以外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumaticcarotidcavernousfistula，TCCF）多见。根据血流动力学，颈内动脉海绵窦瘘可分为高流量和低流量两种类型。还有一些CCF是以上两种类型的综合。Barrow的依造影表现的分型提供了制订治疗方案的依据。目前介入治疗以A型居多
• Barrow分型
• A型颈内动脉和海绵窦的直接沟通
• B型颈内动脉脑膜支与海绵窦之间的瘘
• C型颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的沟通
• D型颈外动脉和颈内动脉脑膜支对动静脉瘘均有血供当今治疗颈内动脉海绵窦瘘主要采取血管内介入治疗。根据其手术路径可分为动脉入路和静脉入路，应用的栓塞材料组合也较多，如可脱球囊栓塞、弹簧圈栓塞、液体胶与弹簧圈或可脱球囊结合栓塞、带膜支架栓塞等，可根据病灶特点进行选择。颈动脉海绵窦瘘

第129页：适应证和禁忌证

适应证和禁忌证

• （一）适应证一、适应证和禁忌证（二）禁忌证
• 无法纠正的凝血功能障碍
• 无法耐受介入手术或无法仰卧
• 原发疾病未能给予纠正
• 全身系统感染
• 进行性的视力下降
• 无法控制的眼压升高
• 不能忍受的杂音或头痛
• 角膜暴露、复视、影响美观的突眼
• 出现皮层引流静脉，可能造成颅内出血
• 脑缺血症状严重急诊治疗的指征颅内出血，鼻出血，眼内压增高、视力急剧下降，快速进展的眼球前突，脑缺血造成的神经功能障碍颈动脉海绵窦瘘

第130页：介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

• 诊断性全脑血管造影
• 全脑血管数字减影是行介入治疗前的必要检查。目的是评价瘘口的大小及位置以及相关引流静脉
• 治疗方式的选择
• 单个或多个球囊填塞：应用可脱球囊通过颈内动脉，在高流量的血流冲击下球囊到达海绵窦（静脉端），在靠近瘘口的部位冲起球囊并解脱，从而将异常的静脉沟通闭塞。球囊闭塞瘘的优点是治疗快捷，并可以保留颈内动脉的通常。缺点是球囊容易移位、脱漏和破裂造成瘘的复发，如果球囊突入颈内动脉过多可能造成颈内动脉狭窄。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

第131页：左侧眼上静脉增粗（

左侧眼上静脉增粗（

• 颈内动脉海绵窦瘘采用球囊封堵瘘口.左侧颈内动脉造影侧位，左侧眼上静脉增粗（
• ），左侧大脑前、中动脉未显影；.透视下侧位片，显示充盈对比剂球囊的位置（
• ）；.球囊封堵后，左侧颈内动脉造影侧位，未见对比剂外溢，左侧大脑前、中动脉显影（
• ）颈动脉海绵窦瘘

第132页：介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

• 弹簧圈填塞可脱性弹簧圈填塞为又一常用方法。为保证栓塞物质不在颈内动脉内释放，在放置弹簧圈前，通常需要海绵窦内的微量对比剂证实微导管头端的位置是否适宜。弹簧圈应尽可能放置于靠近瘘口的位置，以减少应用弹簧圈的数量。弹簧圈填塞治疗的缺点是瘘口的闭塞可能是逐渐的
• 液体栓塞剂和球囊、弹簧圈填塞近些年新型液体栓塞剂Onyx已在临床上广泛应用。治疗开始时放置可脱性球囊或者弹簧圈可大幅度降低血流，为应用液体栓塞剂完全栓塞瘘口的安全性提供了保证，但栓塞剂的逆流仍是其主要的缺陷。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

第133页：介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

• 覆膜支架对于年轻或者血管较直病人，可应用覆膜支架将瘘口封闭，从而治愈CCF并能保留颈内动脉通常。如果向直径较小，较迂曲的颅内血管内置入支架，则需要制作精巧、顺应性和弹性较好的支架
• 球囊闭塞患侧颈内动脉在上述技术都不成功时，如经“球囊闭塞实验”证实，对侧动脉代偿良好，球囊闭塞患侧颈内动脉也是可以考虑的治疗方式。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘

第134页：并发症及其防治颈动脉海绵窦瘘

并发症及其防治颈动脉海绵窦瘘

• 球囊破裂操作时应注意动作轻柔缓慢，球囊位置正确，充盈适宜，减少移位。必要时可给予多枚球囊继续封堵
• 液体栓塞剂逆流应用液体栓塞剂进行栓塞的过程中，栓塞剂向颈内动脉逆流可以导致严重的缺血性脑卒中。实时的数字减影技术和慎重缓慢推注栓塞剂可减少其发生
• 动脉血栓形成覆膜支架使用后，支架内血栓形成是一主要并发症，为防止其发生，围手术期要应用足量的抗血小板和抗凝治疗
• 血管破裂或颅内出血操作过程中要动作轻柔，避免对血管的损伤。三、并发症及其防治颈动脉海绵窦瘘

第135页：疗效评价颈动脉海绵窦瘘

疗效评价颈动脉海绵窦瘘

• 介入手术后3~6个月、1年及2年时应对病人进行随访观察
• 随访内容包括
• 残余血流量的多少，但注意造影上的残余血流并不是进一步治疗的绝对适应证
• 若瘘口有明显的复发，可再次行介入治疗
• 瘘口侧颈内动脉封堵性栓塞并不代表治疗的失败，但注意病人是否可以正常耐受单侧血流供应，是否出现明显的缺血症状
• 完整的眼科检查，评定病人患侧眼的视力、视野、眼球活动度等
• 目前，血管内栓塞瘘口是治疗颈内动脉海绵窦瘘的首选治疗方法，随着导管技术、栓塞剂和支架的发展，这种复杂疾病可以得到安全有效的治疗。四、疗效评价颈动脉海绵窦瘘

第136页：血管疾病的介入治疗结束页

血管疾病的介入治疗结束页：本套《医学影像学》课件内容到此结束。