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本课件介绍社区的构成要素与功能，阐释社区卫生服务的概念、特性、服务对象与内容，说明组织形式、筹资渠道、人才培养、管理模式与双向转诊制度，并比较国内外发展状况。
LOGO第十四章社区卫生服务
学习目标
章前案例“转”出来的社区卫生“明星”一走进武汉市青山区红钢城社区卫生服务中心，墙上的培训基地标牌让人目不暇接：中国社区卫生协会培训基地、国家中医药管理局城市社区中医药知识与技能培训示范基地，等等。一个普通的社区卫生服务中心是如何取得如此众多的殊荣呢？
该中心是由原武汉市青山区第一医院转制而来。与许多医疗机构舍不得放下手术刀不同，医院领导力排众议，决定“撼动根本”，2006年将当时仍盈利并已有53年历史的武汉市青山一医院彻底转型为社区卫生机构。大刀阔斧的对原有机构优化调整，将21个临床科室，调整归为4个部门：基本医疗部，公共卫生科，中医科，老年病区。
该中心管辖11个社区，下设4个社区卫生服务站，形成了全面覆盖社区的卫生服务网络，为辖区居民提供多位一体的卫生服务。
转型后，该中心首先组织医务人员开展辖区居民入户调查，调查发现所管辖区老年人特别需要愈后康复治疗，通过人才引进、培养，形成了以脑卒中中医康复为特色的中医科。还开创性地提出“得大妈者得天下”的口号，以掌管全家的菜篮子的大妈们为切入点积极开展健康教育，在社区慢性病防治方面取得了令人称道的佳绩。
通过重新定位和调整，武汉市青山区红钢城街社区卫生服务中心成功塑造了一个从小医院转型为到社区卫生机构并成为“明星”的典型案例，让全国许多夹缝中生存的一二级医院看到了希望和未来。讨论：1.什么是社区卫生服务，跟医院服务有什么区别？
2.为什么一家区级医院要转制为社区卫生服务机构？
第一节概述一、社区二、社区卫生服务的概念和特点三、我国发展社区卫生服务的必要性四、社区卫生服务发展概况
一、社区（一）社区的定义德国社会学家Ferdinand Tonnies于1881年在研究人类群体生活时首先使用“社区（community）”一词，将社区界定为“由具有共同的习俗和价值观念的同质人口组成的，关系密切的社会团体或共同体”。
20世纪30年代，我国著名社会学者费孝通将“community”引入国内并译为“社区”，他将社区定义为：由若干个社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地狱里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
（一）社区的定义世界卫生组织对“社区”的解释是：一个有代表性的社区，其人口10万~30万，面积在0.5万~5万平方公里。“社区”概念较一致的表述为：由聚居在一定地域上共同生活的人群共同体和多种社会关系的结合体，并从事经济、政治、文化活动而组成的相对独立的区域性社会实体。
（二）社区的构成要素1．一定数量的以社会关系为纽带共同生活人群2．一定范围的从事社会活动的地域条件和空间3．相对完备的生活服务设施4．特有的文化背景、认同意识和生活方式5．适合社区生活的制度与相应的管理机构
（三）社区的类型1.生活型社区由不同的个体或家庭生活在相邻近的区域产生相互合作和依存关系而形成，如市、县、街道、乡镇、居委会和村等。2.功能型社区由不同的个体因某种共同特征产生相互联系而形成，如企事业单位、学校、医院、军队、非政府组织等。
（四）社区的功能1.管理功能2.服务功能3.民主自治功能4.文化教育功能5.安全稳定功能
二、社区卫生服务的概念和特点（一）社区卫生服务的概念社区卫生服务（community health service）：1999年国务院出台的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中的定义：社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融医疗、预防、保健、康复、健康管理、计划生育技术指导等为一体的，安全、有效、方便、价廉、综合、连续的基层卫生服务。
（二）社区卫生服务的特性1．基础性
（二）社区卫生服务的特性2．综合性
（二）社区卫生服务的特性3.连续性
（二）社区卫生服务的特性4.可及性具体体现在地理接近、服务便利、关系密切、结果有效、心理接受、经济合理等5.协调性社区卫生服务提供者承担协调人的责任，必须倡导和动员各级各类社会资源服务于社区居民，包括动用家庭、社区及各有关医疗资源，以实现提供全方位、全过程的综合服务
三、我国发展社区卫生服务的必要性1.人口的急剧增长和人口老化2.疾病谱和死亡谱的改变3.医学模式及健康观的转变4.医疗费用的过快增长5.调整卫生资源配置
四、社区卫生服务发展概况（一）国际社区卫生服务发展概况作为社区卫生服务的发源地之一，英国推行严格的社区首诊制度，其社区卫生服务组织主要有两种形式，一是由开业的全科医生合伙举办的社区卫生中心或社区医疗中心，二是由开业全科医生个人执业的全科诊所。
英国的社区卫生服务对满足本国居民的基本医疗服务需求、控制医疗卫生费用、合理分流病人发挥出了十分有效的作用。
（一）国际社区卫生服务发展概况从20世纪70年代起，美国健康服务的重点逐步向社区转移。美国健康服务重点的变化情况主要影响主要卫生服务方式活动
四、社区卫生服务发展概况（续）：本页含数据表格，源文本为图片抽取结果，表格结构待人工核对。
原文数据：（二）国内社区卫生服务发展概况1.我国社区卫生服务的发展1997年2月17日发布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》第一次提出了在城市要开展社区卫生服务，标志着我国社区卫生服务正式起步创立。1999年7月卫生部等十部委（局）联合制定发布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》是我国第一个关于城市社区卫生的基础性、政策性文件。2006年2月出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，标志着我国社区卫生服务工作进入了新的发展阶段。
（一）国内社区卫生服务发展概况
（二）国内社区卫生服务发展概况2.我国发展社区卫生服务面临的挑战（1）外部支持环境未形成（2）人才队伍建设亟待加强（3）区域发展不均衡（4）管理体制和运行机制亟待完善（5）信息化建设滞后
（二）国内社区卫生服务发展概况3.我国发展社区卫生服务取得的经验（1）坚持把以人为本、群众受益作为发展社区卫生服务的根本出发点（2）坚持把政府主导、部门协同作为做好社区卫生服务的重要保障（3）坚持实事求是、探索创新是社区卫生服务可持续发展的生命力
案例从2008年开始运行的南宁经开区槎路社区卫生服务中心地方虽不大，但提供的服务却很全面，集预防、保健、医疗、健康教育、计划生育等功能为一体。平时社区居民身体不适，只要一个电话就有医生上门服务。中心通过开展多种形式的优惠高效服务，拉近了与社区居民的距离，增进了与社区居民的感情，让社区居民真正感到社区卫生服务中心就是自己健康保障的依托。
“现在，社区居民都很愿意到社区卫生服务中心看病，免去了到大医院的排队之苦。”南宁经开区管委会主任韦志鹏说。他表示，经开区将继续加大投入，形成以综合性医院为龙头，社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为基础的三级医疗服务网络，努力为居民提供更便捷、更实惠的医疗服务。
讨论：南宁市经开区为什么要大力发展社区卫生服务?小“社区”发挥大作用
第二节社区卫生服务内容、方式和组织机构一、社区卫生服务的对象和提供者二、社区卫生服务的内容三、社区卫生服务的服务方式四、社区卫生服务的组织机构五、社区卫生服务的网络建设
一、社区卫生服务的对象和提供者（一）社区卫生服务的对象社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，包括辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员。根据人群健康状况和服务特点，社区卫生服务的对象可分为5类人群：
（二）社区卫生服务的提供者
（二）社区卫生服务的提供者全科医生（general practitioner，GP）
二、社区卫生服务的内容国外社区卫生服务的内容一般包括四大部分：
国内社区卫生服务社区卫生服务机构主要负责提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。基本内容主要包括6个方面：
三、社区卫生服务的服务方式1．门诊服务最主要的社区卫生服务方式，以提供基本卫生服务为主，一般包括常见病、多发病门诊、急诊急救、转诊等。2．出诊和家庭病床服务最具特色的社区卫生服务方式，出诊服务多是给予老年人或慢性病行动不便者或病情危急的社区患者。
3．社区急救服务在社区区域内，提供全天候的急诊服务、院前急救等，及时帮助病人利用当地的急救网络。（一）以病人为中心的个体化服务
（一）以病人为中心的个体化服务4．长期照顾为需要长期护理的老年人提供医疗护理、康复等服务。5．临终关怀及姑息医学照顾对生命终末期的患者给予人文关怀、减轻身心痛苦的双重照顾等服务，帮助患者获得最好的生存质量。
6．电话/网络咨询服务通过电话、网络等方式，为社区居民提供健康教育、医疗保健咨询、预约服务等。7．医疗器具租赁服务与便民服务为家庭照顾中所需的短期使用的某些医疗器具提供租赁服务，并指导病人及其家属正确使用。
（二）以社区为导向的群体性服务1．开展社区卫生诊断运用流行病学、社会学等定性和/或定量调查研究，确定社区人群的主要健康需求，分析影响社区人群健康的关键问题及其原因，有针对性的制订社区卫生计划和措施。2．开展以社区为导向的基本医疗卫生服务基于流行病学的理念，以社区人群为服务对象，重视社区、环境、行为等因素与人群健康的关系，利用预防保健与社区医疗相结合的系统性医疗策略开展基本医疗卫生服务。
四、社区卫生服务的组织机构（一）我国社区卫生服务的组织形式1.政府举办的社区卫生服务社区卫生服务机构由一级医院、部分二级医院或其他基层医疗机构整体转型而来。2．企事业单位举办的社区卫生服务企事业单位举办的社区卫生服务分为企业举办和事业单位举办两种形式。
3．社会力量举办的社区卫生服务根据国家有关支持政策，部分地区允许具备提供社区卫生服务的基本条件，符合法律法规，能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办社区卫生服务。
（二）我国社区卫生服务的组织设置原则1．要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求。2．要立足于调整现有卫生资源，避免重复建设。3．要统筹考虑地区之间的经济发展差异，保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。
4．政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。5．机构设置，要有利于方便群众就医。6．人员编制的核定，保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。
五、社区卫生服务的网络建设社区卫生服务网络是以社区卫生服务中心（站）为主体，其它医疗卫生机构为补充，二、三级医院和防保机构为指导，与上级医疗机构实行双向转诊、条块结合、以块为主，基于城市街道、社区居委会而建立起来的基层卫生服务网络。
（一）社区卫生服务网络体系
（二）社区卫生服务网络建设1．坚持政府主导、统筹规划各级政府负责制订实施社区卫生服务发展规划。在大中型城市，按照3-10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置若干社区卫生服务站。
推行社区卫生服务中心与社区卫生服务站一体化管理。
（二）社区卫生服务网络建设2．建立合理的基层卫生分工协作机制城市两级医疗卫生服务体系
（二）社区卫生服务网络建设3．完善社区卫生服务运行机制4．加强社区卫生服务的监督管理5．发挥中医药和民族医药在社区卫生服务中的优势与作用
第三节社区卫生服务运行机制与管理模式一、社区卫生服务的筹资机制二、社区卫生服务的双向转诊机制三、社区卫生服务的人力资源管理机制四、社区卫生服务的管理模式
一、社区卫生服务的筹资机制社区卫生服务筹资（financing）是指通过一定渠道、采取适当方式，社区卫生服务向外部或机构内部筹集资金的一种财务活动，具有资金筹集、资源汇集和购买服务等职能。
1.筹资规模适度2.资金投向正确3.筹资时机适宜4.依法筹措（一）社区卫生服务筹资的原则
（二）社区卫生服务筹资的概念框架社区卫生服务筹资概念框架
1．政府投入2．社会保险3．使用者缴费4．社会筹集5．项目基金及捐赠（三）社区卫生服务主要筹资渠道
二、社区卫生服务的双向转诊机制（一）双向转诊的概念双向转诊（two-way referral）是指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，它分为纵向转诊和横向转诊两种形式。
（一）双向转诊的概念我国双向转诊主要以纵向转诊为主。
（二）双向转诊的原则1．患者知情原则2．分级诊疗原则3．就近转诊原则4．资源共享原则5．无缝管理原则
（三）社区卫生服务双向转诊流程
三、社区卫生服务的人力资源管理机制（一）社区卫生人才培养机制人才培养机制是指在一定的教育理念指导下，为实现一定的培养目标而形成的较为稳定的结构状态和运行机制，包括教育理念、培养目标、培养过程、培养制度、培养评价。
（一）社区卫生人才培养机制1.全科医生规范化培养
（一）社区卫生人才培养机制2．社区卫生服务人员岗位培训根据社区卫生服务不同岗位人员的职责和要求，采取脱产或半脱产的方式，对已经从事城市社区卫生服务工作的人员和由其他医疗机构转入社区工作的有关专业人员进行岗位培训，以提高各类在岗专业人员的业务知识，服务态度和专业技能。
（一）社区卫生人才培养机制3．社区卫生服务人员在职继续教育社区卫生人员继续教育应坚持“分类指导、按需施教、讲求实效”的原则，以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容。知识拓展：继续教育的基本特性
（一）社区卫生人才培养机制4．高等医学院校教育主要包括理论教学与社区实践，使医学生先期了解社区卫生服务理念、内容及社区卫生服务人员的工作任务和方式，为将来从事社区卫生服务工作打下基础。
（二）社区卫生人力绩效考核机制社区卫生人力绩效考核指社区卫生服务各级管理者对社区卫生服务工作人员规定行为目标，在社区卫生服务机构运行中，按照一定的标准在某个时间周期内对员工的行为状态和行为结果进行工作绩效的考核，并以此通过激励和帮助员工取得优异绩效从而实现组织目标的管理方法。
（二）社区卫生人力绩效考核机制1．社区卫生人力绩效考核的资料（1）客观资料：发病率、伤残率、服务项目、门诊量、健康体检人次数、新建档案人次数、转诊率等。（2）员工管理资料：常用的有缺勤率、重要工作记录、奖励记录等。
（3）评判资料：来自管理人员、社区群众、同事、知情人、患者等的评价信息。
（二）社区卫生人力绩效考核机制2．社区卫生人力绩效考核流程确定考核人数制订绩效考核计划绩效考核技术准备收集资料综合评价评价反馈绩效改善
四、社区卫生服务的管理模式（一）国外社区卫生服务管理模式部分发达国家的社区卫生服务管理模式-1德国美国澳大利亚英国政府计划经营、市场参与管理模式市场调节为主导的私营管理模式政府统筹下、市场主体参与的项目管理模式政府主导经营管理模式管理模式国家计划、市场市场调控为主国家计划、市场国家计划管理组织形式家庭医生、社区护士家庭医生、社区护士、护士助手及其他专业人员全科医生、社区护士、治疗师、社会工作者全科医生、社区护士、社会工作者服务提供者
部分发达国家的社区卫生服务管理模式-2德国美国澳大利亚英国门诊医疗、预防保健长期护理和家庭保健预防保健、康复、护理、健康教育医疗、预防保健、健康教育、康复、计划生育指导、健康档案服务内容及重点国家、保险机构保险机构国家、保险机构国家社区服务调控者国家财政拨款、社会健康保险国家财政拨款、商业保险、自费国家财政拨款、社会健康保险国家财政拨款筹资补偿方式服务量服务量服务量注册病人数量医生收入来源
（二）国内社区卫生服务管理模式1．政府管办模式政府对社区卫生服务机构进行人、财、物及设备上的管理与支持，与其他举办主体机构相比，这类机构的运行管理具有明显的政策优势。2．医院管办模式此模式，有利于社区卫生服务机构在房屋、设备、人员培养、业务开展、技术指导等方面获得医院持续性的支持。
但存在诸多弊端，如财政拨付经费难以落实到机构、人才队伍不稳定、重医轻防、缺少政策和制度上的保障等。
（二）国内社区卫生服务管理模式3．企业管办模式此为中国特有的社区卫生服务运行管理模式，有利于盘活社区存量卫生资源，但由于企业所能提供的保障和支持越来越少，机构运行多处于自负盈亏的状态，容易忽视“六位一体”的综合服务功能。
4．民营管办模式民营社区卫生服务机构往往更倾向于谋求机构经济利益，在其服务的提供过程中，“重医轻防”的现象较为普遍。
（三）社区卫生服务机构的管理方式1．社区卫生服务机构的收支两条线管理
（三）社区卫生服务机构的管理方式2．社区卫生服务机构的绩效管理
本章小结1．社区的构成要素包括一定数量的人群、一定的地域条件和空间、一定的生活设施、特有的文化背景、认同意识和生活方式、一定的生活制度与管理机构等五个方面；具有管理、服务、民主自治、文化教育、安全稳定等功能。
2．社区卫生服务承担着健康“守门人”的职责，具有综合性、连续性、可及性、协调性、基础性的特性。3．我国的社区卫生服务机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务；服务方式有以病人为中心的个体化服务和以社区人群需求为导向的群体性服务；组织形式主要有政府举办、企事业单位举办、社会力量举办；筹资渠道主要有政府投入、社会保险、使用者缴费、社会筹集、项目基金及捐赠等。
4．双向转诊分为纵向转诊和横向转诊两种形式。纵向转诊包括正向转诊和逆向转诊，正向转诊指由下级（社区）医院向上级医院逐级转诊，逆向转诊是指由上级医院向下级（社区）医院转诊。5．社区卫生人才培养途径包括全科医生规范化培养、社区卫生服务人员岗位培训、社区卫生服务人员在职继续教育、高等医学院校社区医学知识教育。
6．国内社区卫生服务的管理模式有政府管办模式、医院管办模式、企业管办模式、个体/民营管办模式。社区卫生服务机构的收支两条线管理和绩效管理可保证社区卫生服务的公益性质。
讨论题1．世界卫生组织为什么要提出卫生服务的社区发展方向？2.我国发展社区卫生服务面临哪些挑战？
谢谢！
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