页数：58页文件大小：855.5 KB来源： 口腔颌面外科学ppt课件
本课件讲解口腔颌面肿瘤的治疗，先说明良性肿瘤以手术为主、恶性肿瘤采用综合治疗的原则与组织来源、分化程度、生长部位及临床分期对方案的影响，随后分述手术、放射、化学药物、免疫、低温、激光、高温、营养、中药与基因治疗，最后讲解综合治疗顺序、肿瘤休眠治疗与三前三早预防方针。
五、口腔颌面肿瘤的治疗：五.口腔颌面肿瘤的治疗
良性与恶性肿瘤的治疗原则
（1）组织来源：肿瘤的组织来源不同，治疗方法也不同对放射线敏感的肿瘤：如淋巴造血组织来源的肿瘤可采用放、化疗以及中药治疗为主的综合治疗。对放射线不敏感肿瘤：如纤维肉瘤、骨肉瘤、腺癌、恶性黑色素瘤，应采用手术为主的综合治疗。
对放射线中度敏感的肿瘤：如鳞状细胞癌、基底细胞癌等则应结合病人全身情况、肿瘤生长部位、浸润范围等决定采用哪一种治疗措施。一般情况下对放疗不敏感的肿瘤对化疗也不敏感。
细胞分化程度：（2）细胞分化程度：细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，故多采用手术治疗。细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感。多采用放、化疗。肿瘤处于迅速生长期（倍增时间短）或肿瘤广泛浸润时，应先行放化疗或化疗后再手术治疗。
生长及侵犯部位肿瘤生长在颌面深部或近颅底：（3）生长及侵犯部位肿瘤生长在颌面深部或近颅底的肿瘤，手术比较困难，且手术会给病人造成严重功能障碍，手术治疗应慎重；颌骨肿瘤以手术治疗为主；位于表浅部位，手术切除容易的肿瘤，如皮肤癌、唇癌多采用手术治疗。
临床分期与TNM分类
TNM分类的构成
手术治疗的适应证
手术原则：手术原则：①.完全彻底切除肿瘤的原则②.无瘤术的原则③.根治性原则④.修复性、功能性外科的原则
手术方式的类型：1.手术治疗①根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。②扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。③对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。④激光手术或冷冻手术
放射治疗：不同肿瘤对放射线的敏感性差别明显，是选择治疗方案的重要依据。
| 敏感性 | 肿瘤类型 |
|---|---|
| 敏感 | 细胞分化较差的肿瘤、恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文氏肉瘤 |
| 中度敏感 | 鳞状细胞癌、基底细胞癌 |
| 不敏感 | 骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤 |
影响放疗效果的因素：影响放疗效果的因素：①.肿瘤对放射线的敏感性②.病人年龄、全身状况③.肿瘤大小、部位、血供情况④.肿瘤分化程度⑤.抗癌药、高压氧、激素可憎加放射敏感性⑥.放疗前、中、后局部加热，可减少50%放射量，并可增加疗效。
常用放射源：常用放射源：口腔颌面部放疗以60C0和50MeV直线加速器为常用。
放疗的治疗方式与适应证：治疗方式：外照射和腔内照射。适应症：综合治疗的一部分。①.术前放疗②.术后放疗③.对放射线高度敏感的肿瘤
放疗的禁忌证：禁忌症：①.肿瘤过于广泛，手术不能彻底，激惹肿瘤使生长加快。②.多处远隔转移者。③.年老体弱或伴有严重器质性疾病者。
放疗前准备：放疗前准备：应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙。拆除不良修复体，目的可减少感染及放疗后拔牙所致的颌骨坏死，便于肿瘤受到直接照射。
放疗的皮肤反应及处理：放疗反应及处理①.皮肤反应：变红、黑、脱皮、脱毛、皮炎、溃疡等。处理：避免局部摩擦，防晒、防冻，保持局部干燥，避免搔抓，痒难忍时可用冷敷或酒精涂擦，已发生皮炎时防止感染，涂5%硼酸或可的松、四环素、红霉素软膏。
放疗的口腔黏膜反应：②.口腔粘膜反应：充血、水肿、溃疡、白膜、出血等。处理：可用1.5%双氧水含漱，局部涂2%甲紫，疼痛时可用的卡因含漱，全身给予抗生素控制感染。
放疗的全身反应：③.全身反应：食欲↓，恶心，呕吐，头晕乏力，白细胞、血小板↓。处理：恶心可给大剂量维生素B4、B6和止吐剂。白细胞4×109/L，血小板100×109/L为警戒数，低于此数应减少放疗量，给予升血球药物：利血生、鲨肝醇口服，白细胞低于3×109时暂停放疗，对症处理。
化学药物治疗：3.化学药物治疗：新辅助化疗：（术前或放疗前化疗）也叫诱导化疗。目的：控制原发灶，使肿瘤缩小（减少肿瘤负荷），便于缩小手术范围和放疗野，防止或消除微小转移灶。消除复发根源，减少转移机会，许多文献证明晚期头颈癌的新辅助化疗能改进长期无病生存期。
辅助化疗：辅助化疗：（手术后或放疗后化疗）目的：消灭亚临床病灶，防止复发和转移。化疗作为增敏剂与放疗同时应用：(姑息治疗）治疗不能手术的晚期（Ⅲ、Ⅳ期）头颈部癌。目的：增加放疗敏感性，消灭放射野以外的微小病灶和转移灶，延长生存时间。
单纯化疗：单纯化疗：对一些对化疗敏感的肿瘤也可考虑单纯化学疗法治疗，比如恶性淋巴瘤等疗效较佳。
化学药物治疗：常用化疗药物按化学性质可分为六类，各类代表药物如下表。
| 类别 | 代表药物 |
|---|---|
| 细胞毒素类（烷化剂类） | 氮芥（HN2）、环磷酰胺（CTX） |
| 抗代谢类 | 甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU） |
| 抗生素类 | 博莱霉素（BLM）、平阳霉素（PYM）、放线菌素D、阿霉素（ADM） |
| 激素类 | 肾上腺皮质激素类、丙酸睾丸素、乙烯雌酚 |
| 植物类 | 长春新碱（VCR）、喜树碱（CPT） |
| 其他 | 顺铂、甲基苄肼、羟基脲 |
说明：原文中环磷酰胺缩写误作 CIX、甲氨蝶呤缩写误作 MIX、喜树碱缩写误作 CRT，本表按标准药物通用缩写分别修正为 CTX、MTX、CPT。
细胞周期非特异性药物：按药物对细胞周期的影响分类：⑴.细胞周期非特异性药物：药物可作用子细胞增殖周期的各期。主要分为细胞毒素类和抗生素类，对增殖细胞和休止细胞均有效。抑制DNA的复制和其功能。
细胞周期特异性药物：⑵.细胞周期特异性药物：主要为代谢类和植物类药物。抑制DNA生化合成及有丝分裂，只对增殖期细胞有效。又分：时相特异性药物：对处于某一期的增殖细胞敏感，如，M期或S期，对G1、G2、G0期不敏感。时相非特异性药物：对M、S、G1、G2期均有效，对G0期无效。
化疗方案的选择：②治疗方案⑴.单一化学药物治疗：根据细胞动力学理论、药物性质、病理特点，应用选择性强的药物，如：鳞癌—平阳霉素，腺癌—喜树碱、氟尿嘧啶⑵.联合化疗：选择作用于肿瘤不同细胞周期，并考虑到不同毒性的药物进行合并，以提高疗效，减少毒副作用，即增加协同作用，避免拮抗作用。
③给药方法：⑴序贯疗法：常用于晚期恶性肿瘤。⑵冲击疗法：间隔3-4周给药一次，疗效较好。⑶中剂量脉冲治疗：通常1-2次/周，对增殖状态癌细胞有杀伤力。⑷小剂量每天给药：适用于毒性小，排泄快的药物，如平阳霉素术前化疗。
⑸分次给药：每隔数小时给药一次，如阿糖胞苷，对增殖期细胞非常敏感。
化疗的给药途径：④给药途径：静脉滴注，静脉推注，颈外动脉分支插管推注或滴注，口服，瘤内瘤周注射，肌注，外敷等。
⑤化疗的不良反应：⑴.骨髓抑制：如氨芥，丝裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，当白细胞降到3.0×109/L、血小板80×109/L应停药，口服利血生、鲨肝醇，成分输血等。⑵.消化道反应：食欲减退，恶心，呕吐，腹泻等。
⑶.肝损伤：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶⑷.血尿：喜树碱，环磷酰胺⑸.麻木疼痛：长春新碱，长春花碱有神经毒性⑹.高热；平阳霉素对上述反应对症处理，严重者停药。
免疫治疗的依据
免疫治疗的分类：分类：①.非特异性免疫治疗；（被动免疫治疗）包括细菌菌苗；多糖类、胸腺类、合成佐剂和脂溶性维生素。其中以卡介苗（BCG）应用最多，可用于皮肤划痕或瘤内注射。②.特异性免疫治疗：（主动免疫治疗）包括肿瘤细胞；经理、化、生物因素处理的肿瘤细胞；肿瘤抗原；肿瘤疫苗和佐剂。
③继承免疫治疗：包括单克隆抗体；致敏淋巴细胞；淋巴因子；转移因子；免疫核糖核酸。导向治疗：即以单克隆抗体作为载体，结合化疗药物核素或其他毒素的方法。生物应答调节剂：在细胞因子水平上进行的抗肿瘤效应研究。
细胞因子包括白细胞介素-2（IL-2）肿瘤坏死因子（TNF)、干扰素（INF)、淋巴因子活化杀伤细胞（LAK）及肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。LAK+IL-2治疗恶性肿瘤具有较好的疗效，而TIL比LAK杀灭肿瘤效应高50-100倍。生物应答调节剂以局部应用，特别是瘤内注射为佳。
5.低温治疗：（冷冻治疗）—适用于表浅肿瘤，近期疗效较好。适应症：①.肿瘤：良性肿瘤—血管瘤，毛细淋巴管瘤，粘液囊肿，乳头状瘤等。恶性肿瘤—早期鳞癌等。②口腔颌面部其他疾病：白斑，扁平苔癣，黑色素斑，息肉，角化病等。③.与手术合并应用：血管瘤手术加用冷冻减少出血。
对不能完全切除的残余瘤体进行冷冻。
低温治疗的优缺点：优缺点：①.优点：方法简单，损害小，瘢痕小,术后疼痛轻，能保存功能和外形，能阻止癌细胞扩散，使机体产生抗体促进免疫作用。②.缺点：有一定的局限性，不适于较大肿瘤的治疗。水肿反应较重，注意呼吸道水肿。
6.激光治疗激光的生物学效应不十分清楚，多数人认为激光对生物组织能起到凝结、气化和切割的作用。主要原理是热效应、压力效应、光效应和电磁场效应。有人认为激光合并放、化疗、基因治疗能提高肿瘤的治愈率。
适应症：浅表病损，粘膜病，白斑，乳头状瘤，小的血管瘤，基底细胞癌，鳞癌，恶黑，色素痣，不能用于深部和晚期恶性肿瘤病人。
高温治疗：7.高温治疗：机制：高温可抑制肿瘤细胞的核酸和蛋白质代谢，影响肿瘤细胞的增殖周期。热疗合并放、化疗可提高对恶性肿瘤治疗的效果。热疗分为全身热疗及局部热疗，通常多用局部热疗。方法：微波，红外线，射频，超声热疗等。其中微波热疗常用。
营养治疗：8.营养治疗：意义：①.补充营养，便于放、化疗及手术治疗；②.提高机体免疫功能；③.补充微量元素作为防止肿瘤复发或延长生存期的手段。
中药治疗：9.中药治疗①.中草药能增强和调解机体的免疫功能（免疫增强剂和调节剂）如：人参，黄是，女贞子等；②.有直接抗癌作用；有增效解毒作用。③.综合治疗的一种手段，延长生存期，适用于年老，体弱或晚期恶性肿瘤病人。
基因治疗：10.基因治疗常与过继免疫治疗紧密相连。癌的发生发展与多种癌基因的激活及抑癌基因的失活有关。抑癌基因p53的点突变是头颈癌频率最高的改变，导致无活性的p53蛋白过度表达。
目前对基因治疗设想有几个方面：目前对基因治疗设想有几个方面：①.转基因导向治疗：将外源性基因导入体内，利用其生物反应调节功能对抗肿瘤。②.基因打靶：以外源性基因使致癌基因失活。③.基因取代：以外源性基因取代致癌基因。④.基因修饰：原位修复致癌基因。
综合治疗的概念：11.综合治疗概念：综合治疗即根据病人的机体状况。肿瘤病理类型，侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地有计划地综合使用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗可以取长补短，互相补充，获得最好的效果。
原则：①.提高疗效，尽量减少毒副作用（避免硬凑）。②.治疗顺序应符合肿瘤生物学特性，尤其细胞增殖动力学特性，使不能手术者便为二期手术切除。③.充分掌握各种疗法的适应症和限制性，根据具体肿瘤不同发展阶段的主要矛盾和趋向，制定有机配合和有效的综合治疗方案。
④.重视支持疗法，调整与保护机体自身抗病能力。⑤.对任何中晚期肿瘤不应放弃治疗，尽可能提高生
怎样合理安排综合治疗的顺序：①.手术时机：对病灶范围较局限的恶性肿瘤和良性肿瘤应以手术治疗为主，但对于范围广泛的、生长速度较快的恶性肿瘤不宜手术。
肿瘤细胞增殖并非是直线增长的有一定阶段性，故在肿瘤细胞增殖较快（倍增时间短）时应该先行放疗或化疗目前较提倡的新辅助化疗，减少肿瘤的负荷。待肿瘤倍增时间较长时再行手术，还可以控制微小转移灶。
术后放化疗的时间：②.术后施行放化疗的时间：手术切除原发灶后，由于负反馈作用，一些残存的亚临床病灶，微小转移灶以及本来处于静止期（G0期）的细胞，由于手术的激惹进入增殖期，此时要尽快给予放疗或化疗，一般在创口愈合以后，机体抵抗力及营养状态稍加改善后越早进行越好。
放疗后化疗的时间：③.放疗后化疗时间：放疗之后，由于血管闭塞，纤维细胞增生，血运减少，此时若用化疗药物常不能进入肿瘤所在区域其效果差，应该间隔一段时间。
免疫治疗的时机：④.免疫治疗时机：由于放射线和某些药物能抑制机体的免疫功能，在机体免疫功能低下时，免疫治疗效果差，所以免疫治疗一般不宜与化疗，放疗同时进行，最好在上述治疗后经过短期休息，当免疫功能有一定恢复后再开始。但也不能过迟，因肿瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时，效果不好。
12.肿瘤的休眠治疗—癌治疗的新战略休眠概念：肿瘤休眠指肿瘤的生长处于休止状态，但休眠的肿瘤细胞仍具有增殖潜能，细胞学上细胞处于G0期或增殖与凋亡的平衡状态。肿瘤休眠的研究具有重要的临床意义。
如在肿瘤休眠期实施手术治疗往往得到良好的预后，而在不适当时期进行手术则可能促进癌呈暴发性生长、增殖以及转移。因此有些学者从延长肿瘤休眠时间来考虑治疗战略，如同治疗高血压、糖尿病等慢性疾病一样，使其长期稳定，从而延长患者的生存期，在治疗策略上可分为休眠诱导和再燃抑制两方面。
化疗所致的生命期延长就是由三部分组成：化疗所致的生命期延长就是由三部分组成，即肿瘤缩小的时间、肿瘤休眠的时间、肿瘤再燃至原来大小的时间。
肿瘤休眠与生命延长的关系：肿瘤细胞数生命延长时间化疗A B C由此可见化疗引发的肿瘤休眠时间占比例较大。A.化疗开始后肿瘤缩小所用时间B.化疗停止后肿瘤休眠所用时间C.再燃至原大小所用时间
肿瘤休眠诱导：肿瘤休眠诱导：目的在于使肿瘤细胞进入休眠状态，使肿瘤长期无变化，目前方法有抑制肿瘤血管生成，诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖等。延迟肿瘤的再燃：低剂量的化疗，免疫治疗。机体免疫状态与肿瘤休眠密切相关，改善免疫功能可增强化疗剂的疗效，延缓肿瘤复发。
六、口腔颌面肿瘤的预防：六.口腔颌面肿瘤的预防
肿瘤预防的方针：贯彻三前和三早方针：三前即癌前发现、癌前诊断、癌前治疗→防患于未然。三早即早期发现、早期诊断、早期治疗→防患于开端,可取得事半功倍的疗效。。
㈠.消除或减少致癌因素除去病因是最好的预防方法。㈡.及时处理癌前病变是预防和阻断发生口腔癌的重要环节。癌前状态：一种显著增加发癌危险的一般状态。常见有口腔扁平苔藓（1-10%）、盘状红斑狼疮、上皮过角化、先天性角化不良及着色性干皮病等。
癌前病损：一种已有形态学上改变的组织，它较其外观相应的组织具有更大的发癌可能。白斑（1-60%),一般在5%,红班恶变达80%.㈢.加强防癌宣传㈣.开展防癌普查或易感人群的监测
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