03 第三章 局部血液障碍余.pptx

第1页：第三章 局部血液循环障碍

局部血液循环障碍第三章局部血液循环障碍

第2页：局部血液循环障碍的类型

分类血液循环障碍全身性血液循环障碍局部血液循环障碍局部循环血量异常血液内出现异常物质血管内成分逸出。

第3页：第一节 充血与淤血

充血第一节充血与淤血

第4页：概述动脉性充血

• 概述动脉性充血(arterial hyperemia)简称充血(hyperemia)静脉性充血（venoushyperemia）简称淤血（congestion）
• 充血：是指局部组织或器官血管内血液含量增多的现象

第5页：动脉性充血的概念

一、动脉性充血（充血）动脉性充血是指器官或组织因动脉血量流入过多（增多）而发生的充血，亦称主动性充血（activehyperemia）。

第6页：动脉性充血

动脉性充血

第7页：动脉性充血的类型

（一）充血的原因及类型生理性充血（如进食后胃肠道充血）炎症性充血减压后充血等病理性充血动脉性充血→临床联系：如肝硬化腹水及后果。

第8页：病变小动脉

• 病变小动脉、毛细血管扩张
• 充血器官或组织内血量增多、体积可轻度肿大，，颜色鲜红，温度升高
• （二）病变

第9页：后果后果的结局

• （三）后果后果
• 动脉性充血为暂时性血管反应，一般对机体无重要影响
• 但在有血管病变（如高血压等）的基础上可发生血管破裂出血P62

第10页：静脉性充血的概念

• 二、静脉性充血（淤/瘀血）静脉性充血是指静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，亦称被动性充血（passivehyperemia）
• 淤血的原因

第11页：静脉性充血

静脉性充血

第12页：静脉腔阻塞的病因

• 1.静脉腔阻塞（内塞如血栓形成）2.静脉受压（外压如肿瘤）3.心力衰竭（左右心衰)原因
• （一）原因

第13页：病变淤血器官肿胀

• 病变淤血器官肿胀、呈暗红色、包膜紧张、重量增加、切面潮湿多血，代谢变慢、多功能减弱
• 全身淤血时皮肤粘膜发绀
• 淤血处局部体表温度低
• 镜下见毛细血管、细静脉扩张淤血，有时伴水肿、出血
• （二）病理变化

第14页：淤血的结局

• 后果决定于器官或组织的性质、淤血的程度和时间长短等.慢性淤血缺氧和代谢产物堆积②实质细胞萎缩、变性、坏死.间质网状纤维塌陷，胶原纤维增生③组织、器官硬化血管基膜变性、内皮间隙增大血管通透性增高静脉压升高①淤血性水肿、积液和出血.侧枝循环淤血
• （三）后果

第15页：重要器官的淤血肺淤血肝淤血

• 重要器官的淤血肺淤血肝淤血
• （四）重要器官淤血

第16页：肺淤血肺淤血病因镜下形态

• 1.肺淤血肺淤血病因多见于左心衰竭.病变肉眼：肺肿大，色暗红，包膜紧张，重量增加，表面湿润，切面有水肿液渗出.镜下：肺泡壁毛细血管、小静脉扩张淤血
• 肺泡腔内少量水肿液和红细胞、巨噬细胞
• 心力衰竭细胞（heart failurecell）出现
• 严重时肺水肿伴出血.结局长期左心衰和慢性肺淤血，会引起肺褐色硬变.

第17页：肺淤血大体改变

肺淤血（肉眼观）

第18页：心衰细胞病例分析

• 胞浆内含有含铁血黄素的巨噬细胞，常见于左心衰，称为心衰细胞
• 慢性左心衰肺泡腔可有少量水肿液、红细胞等，患者可有心悸、气促、乏力等缺氧症状

第19页：

第20页：肺水肿病例分析

• 急性左心衰肺泡腔可有大量水肿液，患者可有呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等症状
• 大量水肿液，肺水肿明显

第21页：肝淤血肝淤血病因多见

镜下

肝小叶中央区除中央静脉、血窦扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消失

• 2.肝淤血肝淤血病因多见于右心衰竭
• 病变肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称为槟榔肝（nutmeg liver）P64
• 周边区血窦淤血较晚，肝细胞发生脂肪变性
• 结局长期慢性肝淤血，会引起淤血性或心脏性肝硬变

第22页：槟榔肝大体改变

槟榔肝（肉眼观）

第23页：

第24页：第三节 血栓形成

血栓形成第三节血栓形成

第25页：血栓形成思考题

• 血栓形成（thrombosis）
• 在活体的心脏和血管内，由于血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，在这过程中所形成的固体质块称为血栓（throbus）
• 思考：血栓对机体有何影响？动脉阻塞-缺血-缺氧-细胞损伤
• 静脉阻塞-淤血-缺氧-细胞损伤

第26页：血栓形成的发生机制

• 一、血栓形成的条件和机制血液凝固性增高心血管内膜（内皮细胞）损伤血流状态的改变
• 条件→只要存在一个条件即可能形成血栓→在具体血栓形成中可能是多个条件共同作用

第27页：血栓形成

• 内皮细胞正常抑制血栓形成损伤血栓形成心内膜炎、动静脉内膜炎等
• 损伤原因临床工作中不要在同一部位反复静脉穿刺，以免引起静脉内膜炎，导致血栓形成

第28页：静脉血栓多于动脉病例分析

• 血流状态改变涡流形成血流缓慢血栓形成瓣膜处血栓起点1.静脉血栓多于动脉2.下肢静脉更多见→指导长期卧床的患者适当进行主动和被动的活动，进行按摩
• 术后鼓励尽早离床活动等

第29页：血栓形成的防治

血液凝固性增高遗传性高凝状态获得性高凝状态V因子基因突变抗凝血因子先天性缺乏手术创伤妊娠和分娩前后DIC此类人群做好预防，及时发现和解决问题。

第30页：血栓形成的过程

血栓形成的过程（血小板的粘附和聚集很重要）二、血栓的形成过程及形态。

第31页：血栓的类型与形态

静脉延续性血栓典型表现为“白色头部、混合体部、红色尾部”。

第32页：静脉延续性血栓

静脉延续性血栓（“白头、花身、红尾巴”)。

第33页：结局溶解

• 结局溶解、吸收机化、再通血栓钙化三、血栓的结局肉芽组织取代坏死组织、血栓等的过程
• 软化、脱落

第34页：对机体的影响

对机体的影响阻塞血管栓塞心瓣膜变形出血有利不利四、血栓对机体的影响。

第35页：血栓形成思考题

思考根据目前所学内容，手术后长期卧床是否容易有血栓形成？依据是什么。

第36页：第四节 栓塞

栓塞第四节栓塞

第37页：栓塞思考题

• 栓塞→概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质（固态、液态或气态性），随血液运行阻塞血管腔的现象，称为栓塞（embolism）
• 阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）
• 内容栓子的运行途径栓塞的类型和对机体的影响→请思考：下肢静脉的血栓形成后如脱落，可能会导致哪里堵塞

第38页：原则

• 原则：栓子的运行途径与血流的方向一致
• 顺行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞运行途径→一、栓子的运行途径

第39页：栓塞思考题

• 顺行性栓塞左心和体循环动脉内的栓子，常栓塞体循环中口径与其相当的动脉分支
• 体循环静脉和右心内的栓子，常栓塞肺动脉主干或其分支
• 肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，常栓塞肝内门静脉分支
• 思考：来自于静脉系统的栓子是否可以造成体循环动脉如脑动脉的栓塞？→如栓子很小可经过右心-肺动脉-毛细血管-肺静脉-左心房-左心室-主动脉-体循环动脉（如脑动脉）

第40页：栓子运行途径

栓子运行途径(图)

第41页：栓塞类型血栓栓塞

栓塞类型血栓栓塞（thromboembolism）脂肪栓塞(fat embolism)气体栓塞（gas embolism）羊水栓塞(amniotic fluid embolism)其他（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞二、栓塞的类型及其对机体的影响。

第42页：肺动脉栓塞

血栓栓塞肺动脉栓塞体循环动脉栓塞→（一）血栓栓塞最常见一种，占99%以上。

第43页：肺动脉栓塞栓子小且少的结局

• 1.肺动脉栓塞栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果
• 大栓子栓塞主干或栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭或猝死
• 中等大小栓子栓塞叶及段肺A，合并慢性肺淤血时，局部肺梗死
• 栓子来源：95%以上下肢深静脉后果取决于栓子大小、数目和心肺功能情况

第44页：肺动脉栓塞

肺动脉栓塞(Figure)

第45页：肺动脉内血栓

肺动脉内血栓

第46页：体循环动脉系统栓塞栓子多来源的结局

• 2.体循环动脉系统栓塞栓子多来源于左心（如感染性心内膜炎等）栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢后果栓塞较小A且有足够侧枝循环建立时，无严重后果
• 栓塞较大A,无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死
• 重要脏器梗死，后果严重.

第47页：术后长期卧床患者注意病例分析

• 术后长期卧床患者注意要点→术后应对患者肢体进行相应的按摩等被动活动，鼓励患者在伤口允许的情况下及早离床活动（预防下肢静脉血栓的形成）
• 对可能或确定为血栓形成的患者应在指导下做适时适当的被动肢体活动，禁止按摩
• 长期卧床初次起身应缓慢，避免急剧
• 上述是以防栓子脱落引起相应器官的栓塞（如下肢静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞）

第48页：其他栓塞的类型

其他栓塞类型的学习要点→导致栓塞的可能原因有什么？→栓塞引发的后果可能有哪些？→如何预防相应类型栓塞的发生。

第49页：根据以上描述病例分析

• 病例分析→病例摘要
• 一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡
• 尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，切面红褐色，镜检发现肺组织多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等
• 分析题
• 1、根据以上描述，病理诊断可能是什么
• 2、试分析产妇病变发展及死亡的原因

第50页：羊水栓塞的诊断

• 参考提示→病理诊断
• 羊水栓塞，肺水肿
• 病变发展破膜后子宫强烈收缩可能将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞
• 死亡可能原因①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克
• ②羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC

第51页：脂肪栓塞原因

后果

取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况

机制

1、机械性阻塞

• 脂肪栓塞原因：长骨骨折，严重脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤
• 2、脂滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害
• （二）脂肪栓塞→骨折后要尽量制动、固定、减少搬运等

第52页：栓塞的概念

概念

是一种由多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞

• 前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompression sickness）
• （三）气体栓塞

第53页：空气栓塞多发生于静脉

• 1.空气栓塞多发生于静脉破裂后空气进入
• 还见于静脉输液时
• 小量时，一般不引起严重后果，偶有脑栓塞
• 后果超过100毫升时，猝死机制：空气随血流进入右心聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，致血流中断→有个别时候少量气泡会导致全身血管的急性痉挛，需注意！因此输液时应尽可能排出气泡

第54页：减压病

• 2.减压病
• 又称沉箱病，或氮气栓塞机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡
• 氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞
• 后果影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死,严重者危及生命
• 骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛
• 骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性疼痛

第55页：羊水栓塞分娩过程病例分析

机制

肺循环机械性阻塞，羊水引起过敏性休克，血管反应及羊水内凝血致活酶样物致DIC

• 羊水栓塞分娩过程中发生子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内肺循环栓塞患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡
• （四）羊水栓塞→是产科少而严重的并发症

第56页：羊水栓塞

羊水栓塞（图）

第57页：栓塞

（五）其他栓塞肿瘤细胞细菌寄生虫等栓子。

第58页：根据目前所学知识思考题

思考1.根据目前所学知识，试想脑血栓与脑栓塞有何区别（从病因、发病年龄、形成时间及临床表现等方面）。

第59页：第五节 梗死

梗死第五节梗死

第60页：梗死的概念

• 梗死→概念：器官或局部组织由于动脉血流供应阻断（由血管阻塞）所引起的缺血性坏死称为梗死－infarction）
• 什么叫心肌梗死

第61页：原因血栓形成动脉栓塞动脉痉挛的病因

原因血栓形成动脉栓塞动脉痉挛（如心梗）血管受压闭塞一、梗死形成的原因→动脉血流阻断能否引起坏死还要取决于是否能够建立有效的侧支循环及组织细胞对缺血缺氧的耐受性等条件。

第62页：一般形态特征梗死灶部位的类型

一般形态特征梗死灶部位、大小和形状与受阻动脉供血范围一致梗死灶质地取决于组织坏死类型梗死灶颜色与组织含血量多少有关二、梗死的形态与类型梗死的一般病变特点。

第63页：梗死的的类型

梗死的类型（根据含血量多少）贫血性梗死（anemic infract）/白色梗死（white ~）出血性梗死（hemorrhagic ~）/红色梗死（red infract）。

第64页：常见器官

镜下

1、中央区：组织为彻底的凝固性坏死

• 常见器官：脾、肾、心等组织特点：结构较致密，侧枝血管细而少
• 条件：动脉阻塞肉眼：形状，颜色，质地
• 2、梗死灶外围：组织坏死不彻底，炎症反应
• 3、最外层：为出血带
• 病变贫血性梗死心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥
• 肾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥

第65页：肾梗死

肾梗死脾、肾梗死

第66页：脾梗死

脾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥，周围有充血出血带，边界清楚。

第67页：心肌梗死心肌梗死

心肌梗死心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥。

第68页：出血性梗死常见器官

• 2.出血性梗死常见器官：肺、肠等条件：1、严重的静脉淤血
• 2、动脉阻塞组织特点：组织结构疏松，有双重动脉供应或吻合支丰富
• 常见类型肺出血性梗死肠出血性梗死

第69页：肠出血性梗死

肠出血性梗死

第70页：肠出血性梗死

肠出血性梗死

第71页：肺梗死

肺梗死

第72页：心肌梗死的结局

• 结局瘢痕修复等影响决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位（如心肌梗死）
• 三、梗死对机体的影响与结局→参考坏死的结局及影响

第73页：第二节 出血（自学）

出血第二节出血（自学）

第74页：血液的概念

• 血液（主要是RBC）自心血管逸出的过程称为出血（hemorrhage）
• 血液进入组织间隙或体腔内──内出血血液流出体外──外出血概述

第75页：类型1

类型1、破裂性出血2、漏出性出血类型。

第76页：动脉粥样硬化的病因

（一）破裂性出血1.外伤如机械性损伤（割伤）等2.心、血管壁病变（心梗、动脉粥样硬化等）3.血管壁受侵蚀（结核、溃疡、肿瘤等）4.静脉破裂（肝硬化食管静脉曲张破裂出血）一、病因。

第77页：血液性质的改变血小板的病因

（二）漏出性出血1.血管壁的损害（淤血、缺氧、感染、过敏等）2.维生素C缺乏（坏血病等）3.血液性质的改变血小板减少或功能障碍（再障、白血病等）一、原因。

第78页：出血

二、病理变化（一）内出血血液流出后蓄积在组织间隙──血肿血液流出后蓄积在体腔中──积血（二）外出血鼻出血——鼻衄呼吸道出血——咯血子宫大出血——血崩（血漏）消化道──呕血泌尿道──血尿粪便──便血组织或皮下微小出血点──淤点组织或皮下较大出血点──淤斑。

第79页：

第80页：

第81页：

第82页：取决于出血的的类型

• 取决于出血的类型、出血量、速度和部位→贫血（如长期慢性失血）→出血性休克（失血占全血总量20%-25%，大约800ml左右）→重要器官的出血（如脑出血）
• 三、后果

第83页：贫血性梗死与出血性梗死的比较

梗死类型取决于器官组织结构特点与是否合并严重静脉淤血。

第84页：脾组织的坏死属于什么思考题

思考1.脾组织的坏死属于什么类型？病变有何特点？2.脾组织的梗死属于什么类型？病变有何特点？“脾的贫血性坏死”说法是否正确。

第85页：血栓形成思考题

思考3.血栓形成、栓塞及梗死相互之间的关系如何。

第86页：血栓思考题

血栓思考脑血栓与脑栓塞有何区别？

第87页：出血病例分析

• 病例分析题→患者，女性，33岁
• 患者于9月28日上午10时行剖腹产取出一男婴，手术过程顺利，术后无特殊
• 10月2日下午6时45分自行起身上厕所时摔倒，昏迷，即行抢救：下午6时55分呼吸，心跳停止死亡

第88页：尸解发现病例分析

• 尸解发现
• 双肺切面有暗红色泡沫液体溢出，气管内有红色泡沫样痰
• 双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连
• 左股静脉有一段完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密（切片取于此组织）

第89页：显微镜检查镜下形态

• 显微镜检查
• 左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞），少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)
• 肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构

第90页：患者的死亡原因是什么病例分析

• 请问答
• １．患者的死亡原因是什么？依据是什么
• ２．结合临床资料及尸解所见，分析疾病的发生发展过程

第91页：肺动脉栓塞病例分析

• 病例分析题简要答案１．死亡原因及及依据
• ①原因：急性肺动脉栓塞导致心肺功能衰竭而引起猝死
• ②依据：临床上表现为急性呼吸、心跳停止的死亡过程
• 尸解结果显示双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连
• 显微镜检查表明肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构

第92页：发展过程病例分析

• 2．发展过程
• 左股静脉血栓形成（血栓形成的三个条件：产妇、手术、术后卧床）→左股静脉血栓脱落（自行起身上厕所，摔倒）→肺动脉主干及主要分支血栓栓塞→急性心力衰竭呼吸衰竭导致猝死
• 病例分析题简要答案

第93页：梗死的病变的类型

梗死的病变及类型器官梗死灶形状梗死类型梗死性质肾脾肺心肠脑。

第94页：梗死的病变的类型

梗死的病变及类型器官梗死灶形状梗死类型梗死性质肾脾肺心肠脑锥形/扇形锥形/扇形锥形/扇形不规则/地图形节段性不规则/地图形。

第95页：梗死的病变的类型

梗死的病变及类型器官梗死灶形状梗死性质梗死类型肾脾肺心肠脑凝固性凝固性凝固性凝固性凝固性液化性。

第96页：各器官梗死灶的形状、性质与类型

本表由源文件第93至96页逐行递进填充的同表格页合并还原。

第97页：左心室左心房右心室右心房

左心室左心房右心室右心房

第98页：重要器官的淤血小结

• 内容→掌握1.静脉性充血（淤血）的原因、病变、后果
• 2.重要器官的淤血
• 3.血栓形成的概念、条件及类型
• 4.出血的后果

第99页：栓塞的概念小结

• 内容→掌握1.栓塞的概念、栓子的运行途经
• 2.栓塞各类型的原因及对机体的影响
• 3.梗死的概念、原因、类型及特点