31 第三十一章 多器官功能障碍和衰竭.doc

第1页：病因和发病经过

第三十一章多器官功能障碍和衰竭

一、基本要求

• 1.掌握多器官功能障碍综合征、多器官衰竭、全身炎症反应综合征和肠道细菌移位的概念，掌握多器官功能障碍综合征的发生机制。
• 2．熟悉多器官功能障碍综合征的病因，诱因和发病经过，熟悉肺功能不全和肝衰竭的发生机制及各系统和器官衰竭的临床判定标准。
• 3．了解多器官功能不全综合征的防治原则

二、知识点纲要

（一）

多器官功能障碍和衰竭的概念严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍，称为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能不全综合征(MODS)。如果功能损害达到衰竭的程度，则称为多器官衰竭(MOF)或多系统器官衰竭(MSOF)。这几个术语无本质区别，可互换。MODS包括器官损害由轻到重的全过程，MOF（MSOF）则为晚期危重阶段。其特点是发病急，进展快，病理生理变化复杂，死亡率高。MODS具有两个显著的病理生理紊乱：1）全身炎症瀑布式反应失控性激活；2）氧摄入和氧传递比例失衡。

（二）病因和发病经过

1.病因(1)严重创伤和大手术;(2)重症感染和败血症(掌握败血症和非菌血症性临床败血症的概念)；(3)严重休克。大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单核吞噬细胞功能障碍等，可促进MODS的发生，2.发病经过(1)单相速发型:亦称原发型或“一次打击“；(2)双相迟发型：较常见，又称为继发型或“二次打击。(三)发病机制1.器官血流量减少和再灌流损伤（器官微循环灌注障碍）微循环向器官运送营养物质和氧气,带走代谢废物。微循环障碍为MODS发生的中心环节。各种病因严重时均可诱发休克，造成微循环缺血淤血和血液再分配；血栓素和白三烯等也促使小血管收缩；创伤和严重感染等启动凝血途径，微血栓形成，阻塞微循环。组织长时间缺血缺氧和酸中毒，使血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性升高，组织水肿，氧弥散障碍。线粒体氧化磷酸化功能停止，三羧酸循环障碍，ATP合成减少，引起器官功能损伤和衰竭。缺血/再灌注时，通过黄嘌呤氧化酶形成增多、中性粒细胞的呼吸爆发、线粒体的单电子还原增多及儿茶酚胺的自氧化，形成大量氧自由基。后者通过生物膜脂质过氧化、细胞内Ca2+超载、诱导炎症介质产生等机制，导致组织损伤和器官功能障碍。2.全身性炎症反应失控炎症介质分为促炎介质和抗炎介质两大类。前者包括TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF等，介导全身炎症反应；后者包括IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、转化生长因子等，参与代偿性抗炎反应。正常机体,促炎反应和抗炎反保持平衡。在感染,休克和创伤时，细菌和非细菌性多种激动剂可激活机体各种体液系统（例如，补体，凝血）和细胞系统（嗜中性粒细胞，内皮细胞，单核巨噬细胞），导致众多介

第2页：多器官功能障碍和衰竭基本要求

• 质（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，细胞因子）的合成、表达和释放。通过炎症介质的复杂网络和反馈循环，产生生物学放大效应，引起局部和全身炎症反应失控，最终导致多器官损害(熟悉全身性炎症反应失控的三种表现形式)。与MODS关系密切的炎症介质，主要产生于中性粒细胞和单核吞噬细胞。(1)中性粒细胞：在C5a等活化下，伸出伪足粘附在血管内皮表面，进而游走到间质，接触细菌等炎症刺激物后，释放出前列腺素类物质（如血栓素和白三烯等）、氧自由基、蛋白酶（如弹性蛋白酶和胶原酶等）和溶酶体酶类等，引起水肿、内皮细胞损害和器官功能不全。(2)单核吞噬细胞：包括单核细胞和巨噬细胞。脓毒症、组织损伤或免疫反应引起其活化，除释放炎症介质、氧自由基、蛋白酶和前列腺素类物质外，还产生IL-1、TNF等细胞因子和生长因子等。IL-1可引起发热和白细胞产生增多，刺激肝脏产生急性期反应蛋白，刺激肌肉蛋白质分解。TNF能引起发热和中性粒细胞激活，导致多个器官损伤。一般认为，MODS是全身炎症反应综合征的常见并发症，其发病可能是两次打击造成全身炎症反应失控的结果。
• 3．内毒素血症和肠道细菌移位胃肠道是细菌和内毒素的储存库。正常肠粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血循环的第一道防线。肝脏枯否细胞则形成第二道防线。发生内毒素血症和肠道细菌移位的主要机制：(1)缺血缺氧和再灌流损伤：休克和应激时，腹腔内脏小血管收缩，胃肠粘膜缺血，导致机械屏障破坏，胃肠道蠕动减慢，细菌大量繁殖。肠粘膜上皮细胞富含黄嘌呤脱氢酶，再灌注时会产生大量氧自由基，导致肠粘膜损伤。肝脏也会因缺血缺氧而解毒功能发生障碍，并促使枯否细胞释放一系列体液因子（TNFα、IL-1等），导致MODS。(2)肠粘膜废用性萎缩：肠腔内食物是肠粘膜生长最重要刺激因子，食物中谷氨酰胺是肠最主要能量来源。长期禁食会使粘膜萎缩。掌握细菌移位的概念和MODS时内毒素血症的来源。
• 4．细胞代谢障碍细胞代谢障碍是MODS和MOF最根本的原因，其表现形式有：(1)组织的氧债增大；(2)能量代谢障碍；(3)高代谢，其发生机制主要有应激激素分泌增多，创面热量丧失和细胞因子产生增多；(4)氧利用障碍。(四)各系统器官的功能代谢变化和器官衰竭的标准1.肺功能不全肺功能不全在MODS病人通常最先出现，轻者称为急性肺损伤，重者称为急性呼吸窘迫综合征。肺易受损的原因：①肺是全身静脉血的滤器；②肺是一个重要的代谢器官。
• 2．肝衰竭由于肝代谢能力强，不易被发现。其发生机制：(1)肝血流量减少使肝线粒体氧化还原电位降低；2）单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制；3）内毒素血症和肠道细菌移位激活枯否细胞。
• 3．肾衰竭肾功能衰竭在MSOF中常见，其发生率常仅次于肺和肝。
• 4．胃肠道衰竭菌群失调、肠道感染、细菌移位参与了MODS的病理发生，同时构成消化道衰竭的全部征候。
• 5．免疫系统功能障碍

第3页：多器官功能障碍和衰竭选择题

MODS病人除补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。6.其他系统和器官衰竭熟悉各系统器官功能衰竭的判断标准。(五)防治原则根据MODS的发生机制和病理生理变化特征，采取综合防治措施：及早防治病因；防治休克和缺血再灌流损伤；阻断炎症介质的有害作用；支持疗法。第三十一章多器官功能障碍和衰竭

三、复习思考题

（一）概念和名词

1.多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)2.多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)3.细菌移位(bacterialtranslocation)*4.非菌血症性临床败血症（nonbacteremicclinicalsepsis）*5.全身性炎症反应综合征(systemic“inflammatoryresponsesyndrome，SIRS)6.代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）7.混合性拮抗反应综合征(mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS)8.炎症(inflammation)9.氧债(oxygendebt)10.细胞因子(cytokine)

（二）填空题

• 1.多器官功能障碍综合征的三类主要病因有:①,②,③。
• 2．多器官衰竭的主要发病机制有:①,②,③,④。
• 3．多器官功能障碍综合征病人出现高代谢的发生机制为:①,②,③。
• 4．MODS的发病形式可分为两种类型:①,②。
• 5．全身性炎症反应失控有三种表现形式:①。,②,③6.构成防止肠道细菌和内毒素进入血循环的第一道防线是①②。,第二道防线是7.肠道细菌移位的原因主要有：①,②8.MODS时细胞代谢障碍的表现形式有：①。,③,②,④。

（三）选择题

【A型题】

1.占全身单核吞噬细胞系统功能绝大多数(70%～85%)的细胞为:A.血液中的单核细胞B.肺脏巨噬细胞C.肝脏枯否细胞D.肠道巨噬细胞“E.以上均不对2.肠最主要的能量来源是:

第4页：多器官功能障碍和衰竭问答题

A.碳水化合物B.脂肪C.蛋白质D.谷氨酰胺E.谷氨酸3.多系统器官衰竭最早发现于:A.休克B.严重感染C.严重创伤D.大手术后E.败血症4.MODS时可引起正氮平衡的应激激素是：A.肾上腺皮质激素B.胰高血糖素C.生长激素D.甲状腺素腺激素E.甲状旁5.参与代偿性抗炎反应的抗炎介质不包括：A.IL-10B.IL-11C.可溶性TNFα受体

【B型题】

• D.转化生长因子E.PAFA.肺功能不全B.肝衰竭C.肾衰竭D.胃肠道衰竭E.免疫系统功能障碍6.MODS病人通常最先出现：
• 7．MODS时不易被人们发现，但发生率位居第二位的是：
• 8．MODS时应激性溃疡作为其判断标准的是：
• 9．MODS时雌激素有助于预防的是：

【X型题】

10.下述哪些是多器官功能障碍综合征(MODS)的特点?A.发病急B.发病缓C.病理生理变化复杂D.进展快E.死亡率高11.下述哪些情况可引起全身炎症反应综合征(SIRS)?A.感染B.缺血再灌流损伤C.内毒素血症D.组织创伤E.坏死组织12.单核吞噬细胞系统可产生哪些炎症介质?A.氧自由基B.蛋白酶C.前列腺素D.白介素-1E.肿瘤坏死因子*13.下述哪些炎症介质不是由中性粒细胞产生的?A.血栓素和白三烯B.氧自由基C.白介素-1D.溶酶体酶E.肿瘤坏死因子14.MSOF时胃肠道功能代谢变化的主要表现为:A.胃粘膜损害B.无明显异常C.应激性溃疡D.肠缺血E.瘢痕反应15.MSOF病人激素的不平衡表现为:B.胰高血糖素分泌增多C.皮质激素分泌增多E.抗利尿激素分泌减少A.胰高血糖素分泌减少D.皮质激素分泌减少16.引起MSOF的诱因有:A.输液过多B.吸氧浓度过高C.机体抵抗力明显低下D.败血症E.单核吞噬细胞系统功能明显降低17.败血症的细菌主要为:金黄色葡萄球菌B.大肠杆菌C.溶血性链球菌D.结核杆菌E.绿脓杆菌*18.介导全身炎症反应的促炎介质包括：A.TNFαB.IL-1C.IL-6D.IL-4E.C5a

（四）问答题

• 1.简述多系统器官衰竭的主要原因和诱因。
• 2．MODS病人为什么常最先出现肺功能不全？ARDS病人为什么容易发展为MODS？
• 3．MODS与慢性实质器官疾病合并其他器官功能障碍的主要区别是什么？
• 4．简述MODS时内毒素血症的可能发源地。
• 5．简述多器官功能障碍综合征的防治原则

第5页：多器官功能障碍和衰竭分析题答案

（五）分析题*

1.为什么发生内毒素血症的病人易发生多器官衰竭(MOF)？

四、答案与注释

（一）概念和名词

• 1.严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍，称为多器官功能障碍综合征。
• 2．多器官衰竭主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官衰竭，又称为多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)。
• 3．人们把肠内细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官（肠外组织）生长繁殖的现象称为细菌移位。
• 4．某些发生MODS的病人虽有败血症的临床表现，但找不到感染病灶，血细菌培养阴性，称之为非菌血症性临床败血症，多源于肠源性内毒素血症。
• 5．全身性炎症反应综合征是指感染或非感染性病因作用于机体，使促炎大于抗炎，而引起的一种全身性炎症反应的临床综合征，其主要病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环和多种炎症介质的失控性释放。
• 6．代偿性抗炎反应综合症是指感染或创伤时机体产生的一种抗炎占优势的内源性抗炎反应，其特点为患者的免疫功能降低和对感染易感性增加。
• 7．混合性拮抗反应综合征是指SIRS和CARS同时共存，促炎和抗炎反应互相加强，并导致机体损伤更趋严重的免疫失衡综合征。
• 8．炎症是致炎因子通过炎症介质介导的非特异性防御反应，表现为局部的“红、肿、热、痛和机能障碍“和整体的发热、血沉加快和白细胞数目增减。
• 9．机体所需的氧耗量与实测的氧耗量之差称为氧债。
• 10．由免疫效应细胞和相关细胞如纤维母细胞和内皮细胞产生的、具有重要生物活性的细胞调节蛋白，统称细胞因子。

（二）填空题

1.①严重休克②严重创伤和大手术③败血症和严重感染2.①全身性炎症反应失控②微循环血液灌注障碍(器官血流量减少和再灌流损伤)③内毒素血症和肠道细菌移位④细胞代谢障碍3.①应激激素分泌增多②创面热量丧失③细胞因子的作用4.①单相速发型(一次打击)②双相迟发型(二次打击)5.①全身性炎症反应综合征②代偿性抗炎反应综合症③混合性拮抗反应综合征6.①正常肠粘膜的屏障功能②肝脏枯否细胞7.①肠道缺血缺氧和再灌流损伤②肠粘膜废用性萎缩8.①组织的氧债增大②能量代谢障碍②高代谢④氧利用障碍

（三）选择题

• 1.C2.D含于食物中的谷氨胺是肠最主要的能量来源，在维持肠的代谢、结构和功能方面起着重要作用。
• 3．D4.C生长激素可促进蛋白质合成。
• 5．E6.A肺是全身静脉血的滤器和重要代谢器官，肺功能不全在MODS病人通常最先出现。
• 7．B由于肝代谢能力强，MODS时肝衰竭常不易被人们发现。
• 8．D9.E有资料表明，雌激素可预防免疫系统功能障碍，一般认为是通过调节胸腺功能发挥作用。
• 10．ACDE11.ABCDE12.ABCDE13.CEIL-1、TNF是有单核吞噬细胞产生的。14.

第6页：多器官功能障碍和衰竭分析题答案（续2）

• ACDMSOF时胃肠道的表现主要为肠道缺血所致的应激性溃疡。B(无明显异常)显然不对；应激性溃疡为急性溃疡，如痊愈可不留痕迹，而瘢痕反应多为慢性溃疡的特点15.BCMSOF时应激性激素均增加，而胰高血糖素，皮质激素和抗利尿激素均为应激性激素，故减少者都不对。
• 16．ABCE败血症是严重感染，是引起MSOF的原因，而不属于诱因。
• 17．BE18. ABCEIL-4属于抗炎介质，参与代偿性抗炎反应。

（四）问答题

• 1.MSOF的主要原因有:①休克②大手术和严重创伤③败血症和严重感染MSOF的常见诱因有:输液过多、吸氧浓度过高、机体抵抗力明显低下和单核吞噬细胞系统功能明显降低等。
• 2．①肺是全身静脉血的滤器，血内有害物质易阻留在肺；②肺是一个重要代谢器官，体内许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。肺泡巨噬细胞和炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。所以，MODS病人常最先出现肺功能不全，严重表现为急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。这些血管活性物质和炎症介质又可循血流损伤其他器官实质细胞，或通过引起全身高分解代谢和高动力循环而损害远隔器官，故ARDS病人又容易发展为MODS。
• 3．MODS的发生主要与全身性炎症反应失控和氧摄入和氧传递障碍有关；其特点为发病急，进展快，病理生理变化复杂，死亡率高。但发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。这些与后者有显著不同。4.1）感染灶的细菌及其产生的内毒素；2）血中革兰阴性杆菌被抗生素杀灭溃解后产生；3）肠道内细菌和内毒素移位；4）大量抗生素应用使正常肠道菌群失调，G-细菌大量繁殖。
• 5．根据MODS的发生机制和病理生理变化特征，采取综合防治措施；1)早防治病因；2)治休克和缺血再灌流损伤；3)断炎症介质的有害作用；4)一般支持疗法。

（五）分析题

1.内毒素具有拟交感神经作用，可促使血管收缩，血小板集聚，可损伤血管内皮细胞和组织细胞，激活内凝系统和外凝系统，引起DIC，“导致微循环血液灌注障碍（器官血流量减少和再灌流损伤），造成多系统器官细胞代谢障碍。内毒素具有抗原性，能形成免疫复合物，激活补体，产生过敏毒素等一系列血管活性物质，吸引和激活白细胞、单核细胞和巨噬细胞产生和释放大量炎症介质，包括活性氧和氧自由基、中性或酸性蛋白水解酶（如胶原酶、弹力蛋白酶等）、磷脂代谢产物（如白三烯、前列腺素、PAF等）、细胞因子（TNFα、IL等），,引起水肿、内皮细胞损害和器官功能不全,同时内毒素可“封闭“单核吞噬细胞系统，结果造成全身性炎症反应失控。内毒素血症可使机体产生应激反应，使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、高血糖素、生长激素和甲状腺素等应激激素分泌增多，使机体处于分解代谢增强、细胞耗氧增加的高代谢状态。同时，使支链氨基酸减少和芳香族及含硫氨基酸增多，结果假性神经介质形成增多，导致高循环动力状态。这种激素与氨基酸的不平衡，也可造成多器官代谢障碍和损伤。所以，内毒素血症的病人易发生多系统器官衰竭。(徐长庆)