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本课件为肾功能不全，讲解肾功能不全、急性与慢性肾功能衰竭、尿毒症及肾性骨营养不良的概念，阐述急性肾功能衰竭少尿的发生机制，并梳理慢性肾功能衰竭的发展过程与临床表现。
第三十章肾功能不全
一、基本要求
二、知识点纲要
（一）
肾功能不全的概念当各种病因(感染，肾毒物，肿瘤，全身循环和代谢障碍等)引起肾功能严重受损时，会出现排泄功能障碍(多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积)，调节功能障(水、电解质和酸碱平衡紊乱)，以及肾脏内分泌功能障碍的一系列临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。肾功能不全与肾功能衰竭没有本质上的区别。前者是指肾脏功能障碍由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期阶段。(二)肾功能不全的基本发病环节1.肾小球滤过功能障碍肾脏滤过功能以肾小球滤过率（GRF）来衡量，其障碍表现在：□(1)血流量减少当休克、心力等竭等使血容量减少、平均动脉压降低或肾血管收缩时，肾血流量显著减少，GFR随之降低。并可使肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾功能不全。(2)肾小球有效滤过压降低大量失血和脱水等引起全身血压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降；尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。(3)肾小球滤过面积减少肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少，可使GFR降低。(4)肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞)组成。炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷而导致通透性增加，这是引起蛋白尿和血尿的重要原因。2.肾小管功能障碍肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能。缺血、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞
变性坏死。由于各段肾小管结构和功能不同，故出现功能障碍时表现各异。(1)近曲小管功能障碍可出现肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒等,以及对氨马尿酸、酚红、青霉素，造影用碘剂等在体内蓄积。(2)髓袢功能障碍肾髓质高渗环境受到破坏，原尿浓缩障碍，出现多尿、低渗或等渗尿。(3)远曲小管和集合管功能障碍前者可导致钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调，后者可出现肾性尿崩症。3.肾脏内分泌功能障碍(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)体内各种因素可通过入球小动脉壁牵张感受器、致密斑及近球细胞β2受体，引起肾脏近球细胞合成释放肾素增多。后者可将肝细胞生成的血管紧张素原分解成为血管紧张素Ⅰ，进一步形成血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ。血管紧张素具有收缩血管和促进肾上腺皮质分泌醛固酮的作用。因此，RAAS活性增强，可导致肾性高血压和钠水潴留。(2)促红细胞生成素（EPO）主要由肾脏产生的多肽类激素，可加速骨髓造血干细胞和原红细胞的分化、成熟，促进网织红细胞释放入血和加速血红蛋白合成。肾性贫血与肾实质破坏导致其形成减少有关。(3)1,25-(OH)2ＶD3肾皮质细胞线粒体含有1-α羟化酶系，可将由肝脏生成的25-(OH)2ＶD3羟化成1,25-(OH)2ＶD3。其主要生理作用：①促进肠道对钙磷的吸收；②促进骨骼钙磷代谢。慢性肾衰时，由于肾实质损害，其生成减少可致低钙血症和肾性骨营养不良的发生。(4)激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）肾脏富含激肽释放酶，可将血浆激肽原转变成缓激肽。肾髓质间质细胞主要合成前列腺素E2、A2和F2α。激肽、PGE2和PGA2均可扩张血管、降低外周阻力和促进肾小管钠水排出。慢性肾衰时，KKPGS的活性降低参与了肾性高血压的发生。(5)甲状旁腺激素和胃泌素肾脏可灭活甲状旁腺激素和胃泌素。慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡，与这两种激素灭活减少有关(三)急性肾功能衰竭1.急性功能衰竭的原因和分类
(4)肾性高血压其发生机制为：①钠水潴留；②肾素分泌增多；③肾脏降压物质生成减少。(5)肾性骨营养不良其发病机制与慢性肾衰时出现的高磷血症、低钙血症、PTH分泌增多、1，25-(OH)2-D3形成减少、胶原蛋白代谢障碍及酸中毒等有关。(6)出血倾向主要是毒性物质抑制血小板功能所致。(7)肾性贫血其发生机制：①促红细胞生成素生成减少；②毒性物质抑制骨髓造血功能；③出血倾向；④毒性物质引起溶血；⑤肠道对造血原料吸收减少。(五)尿毒症1.尿毒症毒素(1)尿毒症毒素来源：①正常代谢产物在体内蓄积；②外源性毒物未经机体解毒、排泄；③机体代谢产生新的毒性物质；④正常生理活性物质浓度持续升高。(2)尿毒症毒素分类：小分子毒素(如尿素、肌酐、胍类、胺类等)；中分子毒素；大分子毒素(如PTH、生长激素等)。(3)常见尿毒症毒素：1）PTH可引起肾性营养不良、皮肤瘙痒、高脂血症、贫血，刺激胃泌素分泌，破坏血脑屏障，促进钙进入雪旺细胞等。2）胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，甲基胍毒性最强。3）尿素可引起头痛、厌食、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等，其代谢产物氰酸盐可使蛋白质氨基甲酰化，抑制许多酶活性。4）多胺是氨基酸代谢产物，可引起厌食、呕吐和蛋白尿，促进红细胞溶解，抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加微血管壁通透性。5）未知中分子量物质推测为多肽类物质，对成纤维细胞增生、白细胞吞噬作用、淋巴细胞增生等有抑制作用。2.机能代谢变化及其机制尿毒症病人常发生中枢神经系统功能紊乱，称为尿毒症性脑病,其发生机制有：肾毒性物质引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱；肾性高血压所致脑血管痉挛。消化系统症状出现最早，与肠产氨增多和胃泌素灭活减少所致胃肠道粘膜溃疡有关。心血管系统主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎，其发生与肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血以及毒性物质作用等有关。呼吸
系统可出现酸中毒固有的深大呼吸，呼出气有氨味，严重时可发生尿毒症肺炎、肺水肿、纤维素性胸膜炎等病变。免疫系统常并发免疫功能障碍，主要以细胞免疫异常为主。皮肤常出现瘙痒、干燥、脱屑、颜色改变和尿素霜等。病人发生各种代谢障碍，常出现葡萄糖耐量降低，消瘦、恶病质、低蛋白血症和高脂血症等体征。(六)防治原则慎用对肾脏有损害的药物；积极治疗原发病；消除可增加肾负担的诱因；对症治疗；采用腹膜和血液透析(人工肾)。肾移植是治疗尿毒症有效的方法。
三、复习思考题
（一）概念和名词
1肾功能不全（renalinsufficiency）2急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）3氮质血症（azotemia）4慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure）5肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）6尿毒症（uremia）7尿毒症性脑病(uremicencephalopathy)8肾性高血压(renalhypertension)9尿素霜(Ureacream)10矫枉失衡(trade-off)11少尿(oliguria)12无尿(anuria)13.等渗尿(Isosthenuria)
（二）填空题
1．肾脏主要生理功能有：①，②和③。
（三）选择题
【A型题】
1.引起肾前性急性肾功能衰竭的病因是:A.汞中毒B.急性肾炎C.肾血栓形成D.休克E.尿路梗阻2.肾功能衰竭的发生机制中原尿“漏回”是由于:A.肾小管阻塞B.原尿流速过慢C.肾小管上皮细胞坏死脱落D.肾间质水肿E.肾小球滤过率下降3.慢性肾功能衰竭不易出现:A.夜尿和多尿B.高钾血症C.低渗尿或等渗尿D.低钙和高磷E.低钠血症或高钠血症*4.原尿回漏可造成下列现象，除外:
A.肾小管阻塞B.肾间质水肿C.肾小球滤过率下降D.渗透性利尿E.原尿流速缓慢5.判断肾功能衰竭程度最可靠的指标是:A.NPNB.BUNC.电解质紊乱情况D.代谢性酸中毒E.肌酐清除率6.下述哪一项不是慢性肾衰的特点?A.肾脏泌尿功能急剧降低B.机体内环境严重紊乱C.氮质血症D.高钾血症E.代谢性碱中毒7.尿毒病时最早出现:A.神经系统症状B.消化系统症状C.呼吸系统症状D.循环系统症状E.造血系统症状8.慢性肾衰进行性发展的最主要原因:A.原始病因持续存在B.肾小管重吸收负荷过重，致肾小管损伤C.健存肾单位进行性减少D.GFR进行性降低E.肾血流量进行性减少9.肾功能衰竭少尿期，输入大量水分严重时可导致:A.低渗性脱水B.高渗性脱水C.等渗性脱水D.水肿E.水中毒10.慢性肾衰病人有出血倾向的主要原因是:A.血小板数量下降B.血小板寿命缩短C.骨髓造血功能障碍C.与肾性高血压的发生有关E.血小板功能障碍11.下述哪种物质不属于尿毒症的常见毒素?A.尿素B.肌酐C.PTHD.甲状腺激素E.中分子物质*12.有关急性肾功能衰竭的描述,下列哪一项是错误的?A.功能性肾衰尿钠含量显著少于肾小管坏死肾衰的含量B.水潴留常超过钠潴留，故易发生稀释性低钠血症C.高血钾是急性肾衰最危险的并发症D.多尿期尿量增多可很快纠正少尿期造成的氮质血症E.非少尿型急性肾衰发生率较低
肾功能衰竭是指:A.发生氮质血症的各种疾病B.尿中出现蛋白质、管型、红细胞和白细胞的病理过程C.持续少尿、无尿的病理过程D.肾脏泌尿与内分泌功能障碍引起内环境紊乱的病理过程E.各种肾实质疾病引起的病理过程14.下列哪项不是急性肾功能衰竭的临床表现？A.氮质血症B.高钾血症C.代谢性酸中毒D.高钙血症E.少尿15.下列哪项不是引起肾小管功能障碍的主要原因?A.严重休克B.汞中毒C.严重挤压伤D.免疫复合物E.严重溶血16.关于急性肾小管坏死多尿期，下列哪项错误?A.尿量超过400 ml/24hB.氮质血症和高钾血症立即被纠正C.可产生低钾血症D.可有脱水甚至休克E.病人抵抗力低下，易继发感染17.慢性肾功能衰竭(CRF)时，继发性PTH分泌过多的始动原因是:A.低钙血症B.骨营养不良C.1.25-(OH)2D3生成↓D.肠吸收钙↓E.高磷血症18.下列尿的变化指标中哪项表示慢性肾功能衰竭更严重?A.夜尿增多B.尿蛋白阳性C.高渗尿D.低渗尿E.等渗尿19.慢性肾衰合并高钾血症主要是因为:A.晚期大量肾单位破坏B.肾单位中原尿过多C.呕吐腹泻D.长期用排钾利尿剂E.代谢性碱中毒
【B型题】
【X型题】
30.慢性肾衰时的贫血可能与哪些因素有关？A.促红细胞生成素减少B.骨髓造血功能受抑制C.肠道对铁的吸收增多D.溶血E.出血31.急性肾衰时持续性肾缺血的可能机制有:A.肾内肾素－血管紧张素增多B.肾内前列腺素增加C.肾内微血栓形成D.肾血管内皮细胞肿胀E.内皮素合成增加32.尿毒症时心脏可出现:A.心力衰竭B.心律失常C.心肌受损D.纤维素性心包炎E.心肌肥大33.慢性肾功能衰竭时,钙磷代谢障碍表现为:A.血磷升高B.血钙升高C.血钙降低D.血磷降低E.血钙血磷保持正常水平34.能引起急性肾小管坏死的肾毒物有:A.重金属B.庆大霉素C.四氯化碳D.蛇毒E.肌红蛋白35.慢性肾衰时产生高血压的机制有:A.钠水潴留B.抗利尿激素减少C.肾素－血管紧张素系统活性增强D.肾脏产生的前列腺素减少E.血中儿茶酚胺减少36.尿毒症时皮肤可出现:
A.搔痒B.干燥、脱屑C.呈黄褐色D.尿素霜E.坏死37.慢性肾衰时出现多尿的原因是:A.渗透性利尿B.肾小管上皮细胞对ADH的反应减弱C.肾脏浓缩尿的功能降低D.残存肾小球滤过率升高E.体内内生水产生过多38.早期慢性肾衰患者的排尿特点为:A.少尿B.多尿C.夜尿D.等渗尿E.白天尿量增多39.肾脏作为内分泌和代谢器官,可灭活:A.肾素B.胃泌素C.前列腺素D.甲状旁腺激素E.促红细胞生成素40.肾前性急性肾功能衰竭常见的原因有:A.前列腺肥大B.大失血C.急性汞中毒D.大面积烧伤E.剧烈呕吐腹泻41.急性肾功能衰竭少尿的原因有:A.肾血流量减少B.肾小管囊内压过低C.各种管型阻塞肾小管D.健存肾单位过少E.原尿回漏和肾间质水肿压迫肾小管42.功能性急性肾功能衰竭病人的特点是:A.尿量减少不明显B.尿比重增高＞1.020C.尿钠含量降低＜20mmol/LD.可引起高钾血症E.可引起氮质血症
（四）问答题
（五）分析题
1.某患者，女，32岁，患慢性肾小球肾炎10余年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清[K+]3.6mmol/L,内生性肌酐消除率为正常值的24%，pH7.39，PaCO25.9kPa(43.8mmHg)，HCO3-26.3mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-96.5mmol/L，。试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么?*2.试述急性器质性肾功能衰竭的发生机制和甘露醇可有效治疗急性肾衰的机制。
四、答案与注释
（一）概念和名词
（二）填空题
1.①排泄功能②调节功能③内分泌功能2.①肾血流量减少②肾小球有效滤过压降低③肾小球滤过面积减少④肾小球滤过膜通透性改变3.①甲状旁腺激素②胃泌素4.①肾素②促红细胞生成素③1,25(OH)2D3④前列腺素5.①钠水潴留②肾素-血管紧张素系统活性增高③肾脏形成的血管舒张物质减少6.①肾血流减少7.①降低②升高②肾小球病变③肾小管阻塞④原尿漏出8.①交感-肾上腺髓质系统兴奋②肾素-血管紧张素系统激活③激肽和前列腺素合成减少④内皮
素合成增加9.①持续性肾缺血②肾毒物10.①促红细胞生成素减少②骨髓造血功能受抑制③肠道对造血原料吸收减少④溶血⑤出血11.①甲基胍②胍基琥珀酸12.①纤维蛋白原增多引起血液粘度增高；②红细胞集聚和变形能力降低；③血小板集聚；④白细胞粘附、嵌顿。13．①肾储备功能降低期(代偿期)②肾功能不全期③肾功能衰竭期④尿毒症期
（三）选择题
降低。所以，除A外，其他均为正确答案。
（四）问答题
截然相反,前者需充分补液,而后者应严格限制液体入量,故需加以鉴别。功能性急性肾衰，由于肾小管功能未受损，其少尿主要是由于GFR显著降低所致，而器质性急性肾衰则同时有肾小球和肾小管功能障碍，所以两者的尿液成分也有明显区别。它对鉴别功能性与器质性急性肾功能衰竭和临床判断预后及指导治疗都有重要意义。功能性急性肾功能衰竭与器质性急性肾功能衰竭少尿期尿液变化的比较器质性急性肾功能衰竭少尿期功能性急性肾功能衰竭＜1.015＞1.020尿比重＜250＞700尿渗透压(mmol/L)＞40＜20尿钠含量(mmol/L)＜10∶1＞40∶1尿/血肌酐比值+～++++阴性或微量尿蛋白各种管型、红白细胞及变性上皮细胞基本正常尿沉渣镜检差佳甘露醇利尿效应9.慢性肾衰时钙磷代谢紊乱的特点是:高血磷低血钙。血磷升高机制为:早期因GFR减少而引起血磷升高，后期因甲状旁腺激素过多造成溶骨而使之进一步升高。血钙降低的机制:1)血磷升高导致血钙降低(因为钙磷乘积为一常数);2)1,25(OH)2ＶD3合成减少,肠道对钙吸收减小; 3)血磷升高,肠道分泌磷酸根增多,与钙结合成不易溶解吸收的磷酸钙;4)血中潴留的毒物损伤肠粘膜;5)血磷升高刺激甲状旁腺Ｃ细胞分泌降钙素,抑制肠道对钙的吸收。10.肾衰晚期因受损肾单位增多，可出现代谢性酸中毒：①GFR降低到20ml/min时，使硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少；②继发性PTH分泌增多，抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管排氢和重碳酸盐重吸收减少；③肾小管上皮细胞产NH3减少，可致H+排出障碍。11.①病人摄入蛋白质减少或因厌食、恶心、呕吐、腹泻使蛋白质吸收减少；②毒性物质(如甲基胍)使组织蛋白分解加强；③随尿丢失一定量的蛋白质等；④因出血而致蛋白丢失；⑤合并感染时可导致蛋白分解增强。
（五）分析题
1.1)该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，
尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%，可见已发生肾功能衰竭。2)该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患AG=［Na+］-(［HCO3-］+［Cl-］=142-(26.3+96.5］=17.2mmol/L(＞14mmol/L)，提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史，加之有PaCO2的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。3)该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K+]3.6mmol/L，在正常值范围内。但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。2.试述急性器质性肾功能衰竭的发生机制和甘露醇可有效治疗急性肾衰的机制。急性肾衰的发病机制主要与肾缺血所致的肾小球滤过率降低有关。导致肾缺血的机制有:1)肾灌注压下降,肾动脉血压约为全身血压的60%,在缺血时血液重分布,肾脏最早受到影响;2)肾血管收缩,其发生机制有：①体内儿茶酚胺增加,②肾素-血管紧张素系统激活，③肾内前列腺素产生减少；④内皮素合成增加。3)肾缺血-再灌注损伤,可导致细胞内钙超载和氧自由基的大量产生,损伤血管内皮细胞,造成内皮肿胀而发生无复流现象；并致毛细血管通透性增加,血液浓缩,血液粘度增加，血细胞堵塞，发生肾内DIC及线粒体损伤和功能障碍。其次，肾小管的病变也可导致肾小球滤过率降低：1）肾小管坏死(休克晚期持续肾缺血和肾毒物)导致原尿漏回；2）各种管型引起的肾小管阻塞，导致囊内压增大而使有效滤过压降低。甘露醇治疗急性肾衰有效的机制在于：①甘露醇可引起渗透性利尿效应,减少超滤液在肾小管的重吸收,利于清除阻塞肾小管的色素和蛋白管型;②甘露醇属血管扩张剂,有助于解除微动脉的持续收缩;③甘露醇造成的高渗,可减轻毛细血管内皮细胞的肿胀,利于克服无复流现象;④可降低肾缺血所致的肾素分泌;⑤甘露醇是羟自由基清除剂,可减轻肾脏缺血/再灌注损伤,并降低血液粘滞度。
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说明：源文件本页未提取到正文文字，属纯图页，已按署名页单独标注。
(徐长庆)
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