29 第二十九章 肝功能不全.doc

第1页：肝功能不全基本要求

第二十九章肝功能不全

一、基本要求

• 1.掌握肝功能不全、黄疸、肝性脑病、假性神经递质和肝性肾功能不全的概念，掌握肝性脑病的发病机制(重点为氨中毒学说、假性神经递质学说和胰岛素-氨基酸失衡学说)。
• 2．熟悉肝功能不全的机能代谢变化及其机制，熟悉决定和影响肝性脑病发生发展的因素。
• 3．了解肝功能不全和肝性脑病的病因、分类和防治原则。

二、知识点纲要

（一）

肝功能不全的概念当某些致病因素严重损伤肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）时，可引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、硬化）和肝功能（代谢、分泌、合成、解毒和免疫）的异常，进而出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病等临床表现，我们把这一病理过程或临床综合征称为肝功能不全。肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期和严重阶段，其主要临床表现是出现中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病）和肾功能衰竭（肝肾综合征）。(二)肝功能不全的原因、分类1.原因(1)感染细菌、病毒、钩端螺旋体、寄生虫等；(2)中毒某些药物，化学制剂及毒蕈中毒；(3)免疫功能异常；(4)营养缺乏；(5)胆道阻塞如结石、肿瘤、蛔虫等；(6)血液循环障碍；(7)肿瘤；(8)遗传缺陷。2.分类(1)急性肝功能不全；(2)慢性肝功能不全(三)肝功能不全的代谢和机能变化及其机制1.物质代谢障碍(1)糖代谢障碍—低血糖症或高血糖症:肝功能受损时，粗面内质网被破坏、葡萄糖-６-磷酸脱氢酶降低及对胰岛素灭活减弱而出现高胰岛素血症。(2)蛋白质代谢障碍—低蛋白血症和比

第2页：肝功能不全基本要求（续2）

• 例失调：肝细胞损害时，白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子合成减少，导致肝病患者水肿和出血倾向。(3)脂类代谢障碍—血浆胆固醇含量变化：肝功能不全时，胆固醇的形成、酯化、排泄发生障碍。(4)血清酶的改变：如转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶常升高，血清胆碱脂酶常减少。
• 2．生物转化障碍(1)解毒功能降低-肝性脑病；(2)对激素灭活作用降低:出现雌激素、抗利尿激素、醛固酮等激素含量增加的相应症状。
• 3．胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）熟悉黄疸的概念，两型胆红素的鉴别要点和临床常见三种类型黄疸的胆色素代谢的特点4.凝血与纤溶障碍—出血倾向5.免疫功能障碍-内毒素血症肝脏枯否细胞可清除门静脉来的细菌和内毒素,肝脏受损易发生肠道细菌移位和内毒素血症。(四)肝性脑病掌握肝性脑病的概念和内源性和外源性肝性脑病的鉴别要点。A.发病机制1.氨中毒学说(1)血氨升高的机理1)血氨来源增加:①肠道产氨增加：常发生上消化道出血;肝硬化时消化道淤血，肠道细菌生长活跃;合并肾功能不全，尿素弥散入肠腔。②肾脏产氨增加;③肌肉产氨增加(2)血氨清除不足:①尿素合成障碍肝功能严重障碍时鸟氨酸循环酶系统严重受损；②门体侧枝循环形成。(2)氨对脑组织的毒性作用

第3页：肝功能不全基本要求（续3）

• 干扰脑细胞的能量代谢：①氨抑制丙酮酸氧化脱羧酶活性，使乙酰CoA生成减少;②形成谷氨酸解毒时消耗还原型辅酶Ⅰ(NADH)；③氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸时消耗了α－酮戊二酸；④氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺时消耗大量ATP；⑤“苹果酸－天冬氨酸穿梭”障碍。2破坏脑内正常神经递质的生成和平衡:①兴奋性递质谷氨酸先增多后减少，抑制性递质谷氨酰胺增加;②兴奋性递质乙酰胆硷合成减少;③③抑制性递质γ氨基丁酸先少后多相关。3)对神经元细胞膜的抑制作用:氨对神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶有干扰作用；氨与K+有竞争作用。4)刺激大脑边缘系统2.假性神经递质学说肝功能不全时，由于解毒功能降低或经侧枝循环，使血液中苯乙胺及酪胺积聚，在脑细胞内形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,其生物学效应仅相当于去甲肾上腺素的1/10左右,故称为假性神经递质。其形成与意识障碍与昏迷,扑翼样震颤和小动脉扩张发生有关。
• 3．胰岛素-氨基酸失衡学说肝功能不全或门-体静脉侧支循环形成，对胰岛素灭活减弱,使骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解增加，同时对AAA降解减弱，血浆BCAA/AAA之比值下降，有利于AAA竞争进入脑内，在脑内脱羧酶和β-羟化酶作用下生成假性神经递质。
• 4．GABA学说肝性脑病时，肝清除来自肠道GABA能力下降，同时血脑屏障对GABA的通透性增加，导致脑内GABA增多,与突触后神经元特异性GABA受体结合，引起Cl-运转通道开放，使静息膜电位处于超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。
• 5．其它学说

第4页：肝功能不全基本要求（续4）

• 肝功能严重受损或有门－体循环建立时，肠道形成蛋氨酸的降解产物-硫醇，短链脂肪酸和酪氨酸的分解产物-酚可吸收入血，抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递，使氧化磷酸化解偶联，干扰神经后电位和抑制多种酶的活性等。B.决定和影响肝性脑病发生发展的因素1.神经毒素：干扰脑的能量代谢（如氨），抑制脑细胞呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的降解产物）、神经传递功能发生障碍（如羟苯乙醇胺、苯乙醇胺）和对神经突触有直接毒性作用（如短链脂肪酸等）。
• 2．脑的敏感性增高3.诱发因素（1）上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。血中蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨、硫醇和其它毒性物质；造成低血容量，可损害肝、脑和肾功能，促进尿素的肠肝循环。（2）利尿剂可引起血容量降低与肾前性肾功能衰竭，产生低钾性硷中毒。（3）止痛、镇静、麻醉药的使用不当（4）肾功能衰竭（5）感染和缺氧（6）便秘（7）腹腔穿剌放液（8）进食蛋白质过量及口服铵盐（9）电解质和酸碱平衡紊乱游离氨（NH3）与离子状态铵（NH4＋）保持着动态平衡。当血液偏酸时，铵增多，偏硷时，氨增多。（10）低血糖(五)肝性肾功能不全熟悉肝性肾功能不全的临床特点和分类。肝性肾功能不全的发生机制：
• 1．有效血容量下降严重肝病时，由于大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低，致流经肾脏的血液减少，造成肾缺血。
• 2．肾小血管收缩和肾内血液重新分布有效血浆容量减少，通过交感-肾上腺素系统、肾素-血管紧张素系统活性增强，激肽和前列腺素合成减少及内皮素合成增多；肠道吸收的内毒素具有拟交感神经的作用；胺类假性交感神经递质使外周小动脉扩张，血流重新分布，肾血流量减少。

第5页：肝功能不全填空题

• (六)肝性脑病的防治原则1.改善肝细胞功能；
• 2．降低蛋白质分解代谢；
• 3．清除及减少肠道细菌对氮质的作用；
• 4．合理的饮食与营养。

三、复习思考题

（一）概念和名词

1.肝功能不全（hepaticinsufficiency）2.肝功能衰竭（hepaticfailure）3.黄疸（jaundice）4.肝性脑病（hepaticencephalopathy）5.外源性肝性脑病(ectogenoushepaticencephalopathy)6.内源性肝性脑病(endogenoushepaticencephalopathy)7.假性神经递质(falscneurotransmitter)8.肝性肾功能不全（hepaticrenalinsufficiency）9.核黄疸(Nuclearjaundice)

（二）填空题

• 1.①源性肝性脑病发病急,多无诱因,肝功能②。
• 2．血氨升高引起肝性脑病的机理为:①,②,③，④。
• 3．假性神经递质的①与正常的神经递质相似，但其②远较正常递质为弱。
• 4．肝性脑病病人血浆中氨基酸比值异常,表现在①减少,而②和③均增加。
• 5．γ-氨基丁酸是中枢神经系统的①性神经递质,它是②经③酶形成,又可经④分解。

第6页：肝功能不全选择题

• *6.肝功能严重障碍或门－体分流时可因①血症，从而增强②组织对支链氨基酸的③，故导致血浆支链氨基酸浓度④。
• 7．神经毒质对脑的毒性作用表现为：①⑤。
• 8．肝内胆汁淤滞性黄疸的发生机制主要有：：①⑤。；②；③；④和，②，③，④和9.肝性脑病病人大量出现的短链脂肪酸可使氧化磷酸化①导致ATP生成减少；在突触处与正常神经递质结合，干扰②电位，影响神经兴奋后的恢复过程。
• 10．决定和影响肝性脑病发生发展的因素主要包括：①,②,③。

（三）选择题

【A型题】

*1.导致肝性脑病的假性神经递质有：A.苯乙胺和酸乙等B.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺C.苯乙醇胺、羟乙醇胺和5－羟色胺D.苯乙胺、酪胺和GABAE.苯乙胺、酪胺和5羟色胺2.假性神经递质引起肝性脑病的机制是：A.干扰脑的能量代谢B.使脑细胞产生抑制性突触后电位C.干扰脑细胞膜的功能D.与正常递质竞争受体，但其效应远较正常递质为弱E.引起血浆氨基酸失衡3.肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是：A.肠道产氨增多B.氨的清除不足C.肌肉产氨增多+D.血中NH4向NH3化增多E.肾小管向血液弥散的氨增多4.氨对脑的毒性作用不包括：A.干扰脑的能量代谢B.使脑内兴奋性递质产生减少C.使脑内抑制性递质产生增多D.使脑的敏感性增高E.抑制脑细胞膜的功能

第7页：肝功能不全复习思考题

*5.肝性脑病患者血浆支链氨基酸减少的原因是：A.血浆胰高血糖素浓度升高所致B.高胰岛素血症所致C.肝对支链氨基酸灭活减少D.支链氨基酸合成来源减少E.血浆芳香族氨基酸增多引起6.肝性脑病时，患者氨生成过多的最常见原因是：A.肠道产氨增多B.肌肉产氨增多C.脑产氨增多D.肾产氨产多、并向血液弥散增多E.血液NH4+向NH3化增多7.使正常递质生成增多、加强正常递质竞争作用的药物是：A.谷氨酸B.精氨酸C.谷氨酸钠D.乳果糖E.左旋多巴8.肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于：A.三羟酸循环障碍B.谷氨酸合成障碍C.谷氨酰胺合成障碍D.鸟氨酸循环障碍E.肾小管分泌氨减少9.血浆氨基酸失衡学说中所说的支链氨基酸包括：A.亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸B.苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸C.亮氨酸、缬氨酸和色氨酸D.谷氨酸和乙酰胆碱E.苯丙氨酸和酪氨酸10.具有2条血管供应的器官是：A.心脏B.肺脏C.肝脏D.肾脏E.脾脏11.全身毛细血管中通透性最高的部位是:A.肺组织毛细血管B.脑组织毛细血管C.肠粘膜毛细血管D.肾小球毛细血管E.肝窦12.肝功能不全病人下列物质减少，除了：A.血浆白蛋白B.纤维蛋白原C.球蛋白D.凝血酶原E.凝血因子*13.下述物质中哪种既是抑制性神经递质，又是假性神经递质？A.苯乙醇胺B.羟苯乙醇胺C.γ-氨基丁酸D.5-HTE.酪胺14.下述关于酯型胆红素的说法哪一点是错误的？

第8页：肝功能不全选择题（续2）

A.又叫作结合胆红素B.脂溶性C.可由尿排出D.细胞毒性小E.凡登白直接反应阳性15.现已确定肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等七型，其中何型肝炎发病率最高？A.甲型B.乙型C.丙型D.丁型E.庚型16.肝性脑病的病人产生肝臭，源于何种物质由肺中呼出？A.氨B.硫醇C.短链脂肪酸D.尿素E.酚

【B型题】

• A.亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸B.苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸C.GABA和谷氨酰胺D.乙酰胆碱和谷氨酸E.苯乙醇胺、羟乙醇胺和5－羟色胺17.引起肝性脑病的假性神经递质是：
• 18．支链氨基酸是指：
• 19．芳香氨基酸是指：
• 20．抑制性中枢神经递质是指：
• 21．兴奋性中枢神经递质是指：A复方氨基酸溶液B谷氨酸C精氨酸D乳果糖22.使正常神经递质生成增多而治疗肝性脑病的药物是：E左旋多巴23.控制肠道产氨而治疗肝性脑病的药物是：
• 24．恢复血浆氨基酸平衡而治疗肝性脑病的药物是：
• 25．维持鸟氨酸循环，促进尿素合成而治疗肝性脑病的药物是：
• 26．使氨生成谷氨酰胺而治疗肝性脑病的药物是：

【X型题】

27.假性神经递质包括:A.苯乙醇胺B.苯乙胺C.羟苯乙醇胺D.酪胺E.5-羟色胺

第9页：肝功能不全复习思考题（续2）

8.肝性脑病的诱发因素包括:A.消化道出血B.酸中毒C.便秘D.感染E.摄入维生素增多29.氨影响脑生理功能而引起脑病的可能机制有:A.干扰脑的能量代谢B.影响神经递质的产生及其相互间的平衡C.干扰神经细胞膜的电活动D.促进肌肉组织对支链氨基酸的摄取利用E.促进假性神经递质的产生30.外源性肝性脑病的特点是:A.原发病多为暴发性肝炎B.发病诱因明显C.肝功能较好D.血氨升高E.发病急31.上消化道出血诱发肝性脑病的机制在于:A.引起失血性休克B.肠道细菌作用下产氨增多C.血液中苯乙胺和酪胺增加D.急性严重出血使脑组织缺血、缺氧E.破坏血脑屏障使假性神经递质入脑32.血浆氨基酸失衡学说中的支链氨基酸是指:A.酪氨酸B.异亮氨酸C.缬氨酸D.色氨酸E.亮氨酸33.肝性脑病患者可出现:A.注意力不集中B.衣着不整C.哭笑无常D.嗜睡、昏迷E.扑击样震颤34.肠道合成GABA的细菌主要有:A.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.肺炎双球菌D.脆弱类杆菌E.大肠杆菌35.氨对神经细胞膜的抑制主要作用包括:A.抑制细胞膜钠泵活性B.NH3-K的竞争作用+C.抑制细胞膜的钙泵活性D.抑制细胞膜对葡萄糖转运E.抑制细胞膜对NADH转运*36.肝性脑病患者氨清除不足的原因有:A.乌氨酸循环障碍B.三羟酸循环障碍C.门-体分流

第10页：肝功能不全复习思考题（续3）

D.谷氨酸合成障碍E.谷氨酰胺合成障碍37.使用左旋多巴治疗肝性脑病的目的在于:A.增强正常递质的生成B.改善肾功能C.降低血氨D.恢复血浆氨基酸的生理平衡E.对抗GABA的作用38.引起假性神经递质生成增多的因素有:A.肝单胺氧化酶活性不足B.进入脑内的AAA增多C.胃十二指肠溃疡出血D.肠道细菌丛生E.肝乌氨酸循环障碍39.神经毒质对脑的毒性作用包括:A.对脑细胞内呼吸的抑制作用B.干扰脑的能量代谢C.使神经冲动的传递发生障碍D.使脑组织缺血缺氧E.抑制脑细胞钠泵的活性40.下述哪些是肝脏的特征？A.最大腺体B.毛细血管两端均为动脉C.参与胆汁生成D.富有单核吞噬细胞E.代谢库41.肝功能不全病人对雌激素灭活作用减退可出现：A.蛛蜘痣B.肝掌C.男子乳房发育D.男性睾丸增大E.女子月经失调42.关于非酯型胆红素的正确说法是：A.又称作肝胆红素B.呈脂溶性C.不能由尿排出D.细胞毒性小E.凡登白间接反应阳性43.单纯胆道阻塞时血浆胆固醇的变化特点是：A.血浆胆固醇总量明显增高B.血浆胆固醇总量明显降低C.胆固醇酯占胆固醇总量的比例正常D.胆固醇酯占胆固醇总量的比例下降E.胆固醇酯占胆固醇总量的比例升高

第11页：肝功能不全分析题

4.下述哪些药物和化学试剂中毒可引起肝细胞变性坏死？A.氯丙嗪B.扑热息痛C.利福平D.氯仿E.砷剂

（四）问答题

• 1.简述上消化道出血诱发肝性脑病的机制。
• 2．简述肝性脑病时血中支链氨基酸减少及芳香氨基酸增加的机制。
• 3．概述内源性和外源性肝性脑病有何不同? (列表说明)4.假性神经递质为何可引起昏迷及扑翼样震颤?
• 5．简述碱中毒诱发肝性脑病的机制。
• 6．肝功能严重障碍者需灌肠时应选何种灌肠液?为什么?
• 7．简述肝性脑病GABA学说的主要内容。
• 8．列表说明临床常见三种类型黄疸早期胆色素代谢的特点。
• 9．简述梗阻性黄疸的临床表现和发生机制。
• 10．简述乳果糖可防治肝性脑病的机制。
• 11．简述血清酶检测对肝胆疾病早期诊断和鉴别诊断的意义。
• 12．简述芳香族氨基酸与儿茶酚胺的正常代谢13.为什么严重感染和缺氧常诱发肝硬化的病人发生肝性脑病？
• *14．为什么肝性脑病和肝性肾功能不全常互为因果关系？

（五）分析题

1.试述肝性脑病患者血氨升高及其引起肝性脑病的机制。*2.病例分析：

第12页：肝功能不全名词解释答案

一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39OC)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素。

四、答案与注释

（一）概念和名词

• 1.某些病因严重损伤肝细胞时，可引起肝脏形态结构破坏和肝功能异常，出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病等临床表现，我们把这一病理过程或临床综合征称为肝功能不全。
• 2．肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期和严重阶段，其主要临床表现是出现中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病）和肾功能衰竭（肝肾综合征）。
• 3．黄疸是指由血浆胆红素浓度增高所引起的巩膜、皮肤、粘膜、大部分内脏器官和组织及某些体液黄染的现象。
• 4．肝性脑病是指由于严重肝脏疾患（急性肝功能衰竭或慢性肝实质性疾患）所致的中枢神经系统机能障碍的精神神经综合征，以意识障碍和昏迷为主要表现。
• 5．外源性肝性脑病是指肠源性毒物绕过肝脏直接进入体循环而引起的脑病,多见于肝硬化,又称门-体型脑病。
• 6．内源性肝性脑病是指由肝功能衰竭所引起的脑病,多见于病毒性或中毒性肝炎,又称肝衰型脑病。
• 7．肝性脑病患者体内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，其化学结构与正常递质－多巴胺和去甲肾上腺素极为相似，但其生物学效应却远较正常递质为弱，故其竞争性与正常递质的受体结合，但不能产生正常的生理功能，故将这些生物胺称为假性神经递质。
• 8．肝性肾功能不全是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发生的肾功能不全,亦称为肝肾综合征。

第13页：肝功能不全选择题答案

9.核黄疸

是指新生儿因游离的非酯型胆红素浓度显著升高而使大脑基底神经核被黄染并出现相应临床表现的综合症。

（二）填空题

1.①内②衰竭2.①干扰脑的能量代谢②影响神经递质的产生和互相平衡③干扰神经细胞膜的功能及其电活动④刺激大脑边缘系统3.①化学结构②生理效应4.①支链氨基酸②芳香族氨基酸③甲硫氨酸(蛋氨酸)5.①抑制②谷氨酸③谷氨酸脱羧④转氨酶6.①高胰岛素②骨骼肌和脂肪③摄取和分解④降低7.①干扰脑的能量代谢②抑制脑细胞的内呼吸③抑制脑细胞钠泵的活性④使神经的传递功能障碍⑤对突触的毒性作用8.①肝细胞膜的改变②肝窦面质膜的Na+-K+-ATP酶受抑制③毛细胆管面质膜流动性降低④细胞质微丝的功能障碍⑤毛细胆管管质膜和紧密联接通透性增高9.①解偶联②神经后10.①神经毒素②诱发因素③脑敏感性增加

（三）选择题

• 1.B2.D3.B题中列出各点均可引起血氨升高，但氨清除不足是最主要原因。
• 4．D5.B肝功能不全对胰岛素灭活减弱,产生高胰岛素血症，后者使骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解增加。
• 6．A7.E左旋多巴在脑内和外周循环中均可合成为正

第14页：肝功能不全答案及注释

• 常神经递质多巴胺。
• 8．D9.A10.C肝脏是巨大的代谢库，是三大营养物质的合成场所，为适应这一功能，故有两条血液供应：肝动脉供应氧气和门静脉运来肠道吸收的营养物质。
• 11．E肝脏是合成蛋白质等大分子的主要场所，所以全身毛细血管中通透性最高的部位非肝窦莫属。
• 12．Cγ球蛋白由浆细胞产生，β-球蛋白由肝细胞、浆细胞和淋巴细胞合成。肝脏疾患时，由于抗原剌激，γ-球蛋白和β-球蛋白常增多。
• 13．D5-HT能抑制酪氨酸转变为多巴胺，阻碍正常神经递质生成；同时又可被儿茶酚胺神经元摄取而取代贮存的去甲肾上腺素。
• 14．B酯型胆红素为水溶性。
• 15．B16.B硫醇是蛋氨酸经肠道细菌作用产生的降解产物，肝臭的产生与它有关17.E18.A19.B20.C21.D22.E23.D乳果糖通过降低结肠pH而抑制氨的吸收和肠菌产氨。
• 24．A复方氨基酸溶液含有较多支链氨基酸，故可恢复肝性脑病病人的血浆氨基酸平衡。
• 25．C26.B27.ACE苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，显然是假性神经递质。5-HT不仅是重要抑制性神经递质，而且可被儿茶酚胺神经元摄取而取代去甲肾上腺素，因此它也是一种假性神经递质。
• 28．ACD消化道出血可使肠道产氨和其他毒性物质增多，便秘使氨、胺类、硫醇等毒性物质与结肠粘膜接触时间延长而吸收增多。感染通过缺氧和体温升高而使组织分解代谢增强，使体内产氨增多及血浆氨基酸失衡。PH降低，离子铵增多而不易通过血脑屏障；维生素多对保护肝脏功能有益，所以可将BE排除。
• 29．ABC30.BCD31.ABCDE32.BCE33.ABCDE34.DE球菌多为呼吸道常见菌，杆菌为肠道常见菌，显然只有脆弱类杆菌和肠杆菌才是本题的正确答案。
• 35．AB36.AC氨在肝细胞内经过鸟氨酸循环合成尿素再由肾脏排出，这是清除血氨的主要途径。鸟氨酸循环受损，尿素合成能力显著降低；门-体分流会使来自肠道的氨通过肝内外侧支循环绕过肝脏。
• 37．AB左旋多巴可通过血脑屏障，在脑内合成为正常神经递质多巴胺和去甲肾上腺素。左旋多巴在外周循环中可演变为多巴胺，从而防止假性神经递质引起外周血管过渡扩张而导致的肾血流量减少，发挥改善肾功能的作用。
• 38．AB

第15页：肝功能不全问答题答案

• 9.ABC40.ACDE只有肾小球毛细血管两端分别为入球动脉和出球动脉，所以B为错误答案。其余均为肝脏的特征。
• 41．ABCE雌激素增多显然不会促使雄性器官发育。其余体征皆可出现。
• 42．BCE非酯型胆红素是在肝脾等网状内皮系统生成，切在血浆含量高，故曾称为血胆红素。由于为脂溶性，故毒性大。所以，AD不是本题答案。
• 43．AC血浆胆固醇由游离胆固醇和胆固醇脂组成(后者由前者在肝脏经酯化后生成)，并以胆盐形式经胆道排泄。单纯胆道阻塞使胆固醇排出受阻而使血浆胆固醇总量明显增高，但肝功能正常，故胆固醇酯占胆固醇总量的比例正常。
• 44．ABCDE.

（四）问答题

• 1.①消化道出血时,血液中的蛋白质在肠道经细菌作用可产生氨及其他毒物,这是诱发肝性脑病主要机制。②出血可引起低血压、低血容量、缺氧等。这些对脑、肝、肾器官的不利影响，在一定程度上也参与诱发肝性脑病的发生。
• 2．肝脏是体内灭活激素的主要场所，又是分解芳香氨基酸之处。肝功能受损时，血液中胰岛素含量迅速增加，后者促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的利用和分解，结果使血中支链氨基酸减少。肝功能衰竭或肝硬化时，芳香氨基酸或者不能被肝脏分解，或通过侧支循环绕过肝脏，故使血中芳香氨基酸增加。
• 3．内源性和外源性肝性脑病的鉴别要点：外源性肝性脑病（慢性复发性肝性脑病）内源性肝性脑病（急性暴发性肝性脑病）继发性原发性性质侧枝循环形成（门体型）大量肝细胞破坏（肝衰型）发病机制绕过肝脏经过肝脏毒性物质进入体内途径

第16页：肝功能不全答案及注释（续2）

• 缓慢（慢性、迁延性）迅速（急性、亚急性）发病速度各种肝硬化、门腔或脾肾静脉吻合术暴发性肝炎（病毒、中毒）、肝癌原发病较好差肝功能明显不明显发病诱因↑（氮型）↑或正常（非氮型）血氨水平较好差预后4.假性神经递质能以假乱真，被神经元末梢摄取、储存，但生理效应极低。当其含量增多时，可取代网状结构中正常神经递质，使上行激动系统功能下降，大脑皮质的兴奋不能维持，机体不能保持清醒状态而出现昏迷；也可取代锥体外系统中的正常神经递质，从而出现抽搐及扑翼样震颤。
• 5．①碱中毒时,可使肠道离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3)而吸收入血;②碱中毒时,可使肾小管上皮细胞产生的氨,以铵盐形式排出减少,以游离氨形式弥散入血增多;③碱中毒时,可使血液中离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3),后者由易于通过血脑屏障和脑细胞膜,使脑细胞内氨浓度升高。故碱中毒易诱发肝性脑病。
• 6．肝功能严重障碍的患者需灌肠时，应选弱酸性灌肠液。因为肠道pH较低时，肠道的NH3与H+结合成不被吸收的NH4+，并随粪便排出体外。若肠道pH降至5.0时，不仅肠道的NH3不被吸收，而且血液中的氨向肠道弥散。因此，应选弱酸性灌肠液，以减少肠道对氨的吸收和促血氨向肠道弥散，使血氨降低。
• 7．血浆GABA主要来自肠道，系食物中谷氨酸受肠道大肠杆菌和脆弱类杆菌的谷氨酸脱羧酶催化而形成。正常时，肝脏能分解来自肠道的GABA，GABA不易通过正常的血脑屏障。肝性脑病时，肝清除来自肠道GABA能力下降，使血液中GABA浓度升高，同时血脑屏障对GABA的通透性增加，导致脑内GABA增多。进入脑内GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起Cl-运转通道开

第17页：肝功能不全答案及注释（续3）

• 放，Cl-由神经元细胞外进入细胞内，使静息膜电位处于超极化状态，从而造成中枢神经系统功能抑制，出现肝性脑病中所见的意识变化与运动调节功能障碍。
• 8．三种类型黄疸早期胆色素代谢的特点：尿胆原粪内尿内尿中胆红素凡登白试验（血清胆红素定性试验）血清胆红素非酯型酯型↑↑—间接反应阳性↑正常溶血性黄疸正常↓正常↓或↑+双向反应阳性↑↑肝细胞性黄疸↓或消失↓或消失++直接反应阳性正常↑梗阻性黄疸9.胆汁刺激迷走神经引起心率缓慢和低血压；皮肤胆盐潴留刺激感觉神经引起瘙痒；肠内胆盐缺乏，导致脂肪和脂溶性维生素Ａ、Ｄ和Ｋ的吸收障碍，发生脂肪泻；维生素Ｋ吸收不足使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和凝血酶原在肝内合成障碍，故病人有出血倾向等。
• 10．①乳果糖可降低结肠pH，从而抑制氨的吸收和抑制肠细菌产氨；②促进氨掺入细菌蛋白；③减低尿素分解；④其轻泻作用缩短肠通过时间，从而减少氨及其它毒素的吸收。
• 11．临床上常检测由谷丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸已糖异构酶（PHI）和γ谷氨酶转肽酶（γ-GT）组成的酶谱，来判断肝胆系统的损害性质和程度。若GPT、PHI显著高，其余各酶活性正常或轻度升高，为“肝细胞受损酶谱”；若以γ-GT和AKP活性升高为主，则为“梗阻型酶谱”、如GPT正常或轻度升高，其余各酶显著升高，则称为“肝癌型酶谱”。
• 12．机体摄入蛋白质，经肠道消化生成多种氨基酸。其中芳香族氨基酸，部分直接吸收入血，在肝脏代谢脱氨；另一部分经肠道细菌脱羧酶作用，生成苯乙胺和酪胺，大部份经肝脏单胺氧化酶氧化解毒，极少量经血进入中枢神经系统。先羟化生成多巴，后在小脑内脱羧形成多巴胺；多巴胺进入突触囊泡内经β－羟化酶作用生成去甲肾上腺素。多巴胺、肾上腺素及去甲肾上腺素总称为

第18页：肝功能不全分析题答案

儿茶酚胺，它们作用于儿茶酚胺神经元，参加情绪、行为和运动的调节，是正常的神经递质。正常时，儿茶酚胺不能透过血脑屏障，因此，中枢神经系统的儿茶酚胺由脑组织自行合成。13.为什么严重感染和缺氧常诱发肝硬化的病人发生肝性脑病？①感染可造成缺氧和体温升高，使全身各组织分解代谢增强，使体内产氨增多及血浆氨基酸失衡；②发热引起肺通气过度，发生呼吸性碱中毒，促进血氨进入脑内；③细菌及其毒素加重了加重肝细胞变性坏死及肝功能减退；④脑组织的能耗增加及毒素作用，使脑对氨敏感性增加。14.为什么肝性脑病和肝性肾功能不全常互为因果关系？肝性脑病的患者均有严重肝病，由于大量腹水、利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少和心输出量降低；肝内外大量侧枝循环和毛细血管扩张，使大量血流分布在侧枝循环和毛细血管床内；有效血浆容量减少，通过交感-肾上腺素系统、肾素-血管紧张素系统活性增强，激肽和前列腺素合成减少及内皮素合成增加，使肾血管收缩；严重肝病伴有内毒素血症，后者具有拟交感神经作用，使肾血管收缩；假性神经递质取代了去甲肾上腺素而使小动脉扩张和血流重新分布。这些均可导致肾血流量减少和肾小球滤过率降低，发生肝性肾功能不全。肝性肾功能不全一旦发生，将加重肝性脑病的发生发展，这是因为：氮质血症时有更多尿素透入肠腔，氨生成增多；芳香族氨基酸代谢产物经肾排出减少，在体内潴留；代谢性酸中毒，血钾升高，血钠降低，都可加重中枢神经系统功能障碍。

（五）分析题

1.肝性脑病患者血氨升高的机制:(1)血氨生成过多:①肝硬化致门静脉高压,使肠粘膜淤血,引起消化吸收不良及蠕动减慢,细菌大量繁殖,氨生成过多;②肝硬化病人常有上消化道出血,血中蛋白质在肠道细菌的作用下产氨;③肝硬化病人常合并肝肾综合症,肾脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加;④肝性脑病的患者,早期躁动不安,肌肉活动增强,产氨增加。

第19页：肝功能不全答案及注释（续4）

⑵血氨清除不足:①肝功能严重受损时,由于代谢障碍使ATP供给不足,加上肝内酶系统遭到破坏,导致鸟氨酸循环障碍,使尿素合成减少而使氨清除不足;②慢性肝硬化时,形成肝内和门-体侧支循环，使来自肠道的血液绕过肝脏，直接进入体循环，也使氨清除不足。血氨升高引起肝性脑病的机制:1)干扰脑的能量代谢:①氨可抑制脑组织中的丙酮酸脱羧酶的活性,使乙酰辅酶A生成减少,导致柠檬酸生成减少,三羧酸循环运转受阻,ATP合成减少;②氨与α-酮戊二酸合成谷氨酸的过程中,使三羧酸循环中的α-酮戊二酸减少而ATP合成减少;③同时消耗了大量还原型辅酶I(NADH),导致呼吸链的递氢受阻,影响高能磷酸键的产生;④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺的过程中,消耗了大量的ATP,更加重了能量供应不足。2)影响神经递质的产生和互相平衡:①由于乙酰辅酶A生成减少,导致兴奋性神经递质──乙酰胆碱减少；②氨可抑制谷氨酸脱羧酶和γ－氨基丁酸转氨酶的活性，导致抑制性神经递质γ-氨基丁酸增减;③脑氨增多可使脑内兴奋性递质──谷氨酸和天冬氨酸减少，而使抑制性递质──谷氨酰胺增多。3)干扰神经细胞膜的功能及其电活动：①氨可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性,使动作电位的变化和兴奋过程不能继续进行;②NH3-K+有竞争作用,因而影响Na+和K+在神经细胞膜内外的正常分布,使神经的兴奋和传导过程受到干扰。4)刺激大脑边缘系统。2.1)肝硬化病人,因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍,细菌大量繁殖。现进食不洁肉食,可导致肠道产氨过多。

第20页：肝功能不全答案及注释（续5）

2)高热病人,呼吸加深加快,可导致呼吸性碱中毒;呕吐、腹泻，丢失大量钾离子,同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒;呕吐丢失大量H+和Cl-攪,可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症,肾脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。(徐长庆)