第1页：第二十七章 小儿麻醉
第二十七章 小儿麻醉：本节涵盖重点难点等。
第2页：重点难点
重点难点
第3页：第一节 小儿发育的生理学特点
第一节 小儿发育的生理学特点：本节涵盖本节目录等。
第4页：本节目录
本节目录
- 呼吸系统
- 循环系统
- 肾脏及液体平衡
- 肝脏
- 胃肠系统
- 体温调节
- 中枢神经系统
第5页：一、呼吸系统小儿发育的生理学特点
一、呼吸系统小儿发育的生理学特点：本节涵盖小儿发育的生理学特点循环系统、三、肾脏及液体平衡、小儿发育的生理学特点六、体温调节等。
- 小儿发育的生理学特点循环系统
- 三、肾脏及液体平衡
- 小儿发育的生理学特点六、体温调节
第6页：小儿发育的生理学特点循环系统
小儿发育的生理学特点循环系统
第7页：三、肾脏及液体平衡
三、肾脏及液体平衡
- 肾脏功能完全成熟须至2岁左右
- 婴儿容易脱水四、肝脏药物降解能力较差，药物清除半衰期较长五、胃肠系统小儿发育的生理学特点
第8页：小儿发育的生理学特点六、体温调节
小儿发育的生理学特点六、体温调节
- 早产儿需室温34℃，新生儿32℃
- 3个月内婴儿依赖于非寒颤性产热七、中枢神经系统
- 新生儿的血脑屏障通透性强
- 手术时要采取完善的麻醉及镇痛措施
第9页：第二节 小儿麻醉药理学特点
第二节 小儿麻醉药理学特点：本节涵盖本节目录、一、吸入麻醉药、一、吸入麻醉药缺点优点药理特点可导致含气、一、吸入麻醉药缺点优点药理特点有刺激性气等。
- 本节目录
- 一、吸入麻醉药
- 一、吸入麻醉药缺点优点药理特点可导致含气
- 一、吸入麻醉药缺点优点药理特点有刺激性气
- 一、吸入麻醉药缺点优点药理特点对呼吸道有
- 二、静脉麻醉药
第10页：本节目录
本节目录
- 吸入麻醉药
- 静脉麻醉药
- 阿片类镇痛药物
- 肌肉松弛药
第11页：一、吸入麻醉药
一、吸入麻醉药
- 在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，吸入麻醉起效快
- 由于血药浓度迅速升高，可能导致动脉血压及心输出量显著性降低
- 麻醉效应与呼吸循环抑制之间的治疗范围小，术中须密切监测
第12页：一、吸入麻醉药缺点优点药理特点可导致含气
一、吸入麻醉药缺点优点药理特点可导致含气间隙的体积增大，禁用于气胸、坏死性肠炎和肠梗阻等镇痛作用强，呼吸道无刺激性，无肝肾毒性强大的镇痛和遗忘作用，高浓度时可增加挥发性麻醉药物的肺泡摄取，加速麻醉诱导。溶解性较低氧化亚氮麻醉后数小时，脑电图显示出现中枢神经系统兴奋及癫痫样发作，有癫痫病史的患儿不宜选用对呼吸道无明显刺激，不增加气道分泌，可扩张支气管，较少引起咳嗽及喉痉挛血气分配系数低，代谢降解产物少，小儿的恩氟烷MAC较高恩氟烷
第13页：一、吸入麻醉药缺点优点药理特点有刺激性气
一、吸入麻醉药缺点优点药理特点有刺激性气味，易导致屏气、咳嗽及喉痉挛。也可抑制新生儿的压力感受器反射麻醉诱导及苏醒迅速，肝肾毒性小。不增强心肌对儿茶酚胺或茶碱的敏感性异氟烷的血/气分配系数较低，对心血管及呼吸抑制作用类似于恩氟烷异氟烷对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟烷相似具有特殊芳香味，对呼吸道无刺激性，诱导快且平稳，易为小儿所接受麻醉效能较低，MAC在小儿为2.45，故小儿麻醉诱导时吸入浓度较高七氟烷
第14页：一、吸入麻醉药缺点优点药理特点对呼吸道有
一、吸入麻醉药缺点优点药理特点对呼吸道有较强的刺激性，据报道有30%的病人可导致喉痉挛，需特定的温度控制蒸发器血气分配系数极低，苏醒非常迅速适合于氟烷及七氟烷或静脉麻醉诱导后的麻醉维持地氟烷
第15页：二、静脉麻醉药
二、静脉麻醉药（一）丙泊酚（Propofol）
- 脂溶性强，起效快，恢复也快
- 小儿中央室分布容积大，且清除快，故小儿丙泊酚剂量比成人大
- 抑制气道反射，利于进行气管插管
- 易引起注射疼痛
第16页：二）氯胺酮（Ketamine
（二）氯胺酮（Ketamine）
- 具有镇静、镇痛和麻醉作用和遗忘。
- 静脉注射剂量为1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg
- 静脉给药后，可能出现呼吸抑制，应及时给予辅助呼吸
- 氯胺酮能增加呼吸道分泌物
- 对支气管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘的患儿
第17页：三）依托咪酯（Etomidate
（三）依托咪酯（Etomidate）
- 起效快，不抑制呼吸循环
- 引起注射疼痛及呛咳
- 很少用于小儿麻醉
第18页：四）咪达唑仑（Midazolam
（四）咪达唑仑（Midazolam）
- 用于小儿麻醉前用药、内窥镜检查时镇静和全身麻醉
- 静脉给药无疼痛
- 给药后能很快吸收，且清除半衰期较短（约2h），对呼吸循环影响小
第19页：三、阿片类镇痛药物（一）吗啡
三、阿片类镇痛药物（一）吗啡
- 镇痛作用强，常用于术中及术后镇痛
- 小儿的血脑屏障更易透过，故小儿对吗啡的耐量小
- 易致便秘，并可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加
- 1岁以内婴儿应避免应用吗啡
第20页：二）芬太尼
（二）芬太尼
- 起效快，作用时间中等，效价是吗啡的50～100倍
- 临床剂量心血管反应小
- 可致心动过缓，需要给予阿托品等药物
第21页：三）阿芬太尼
（三）阿芬太尼
- 清除时间比芬太尼更短
- 作用恢复非常迅速且完全
- 作用强度高，用于小儿应注意其残余作用及呼吸抑制
- 常引起呕吐，应预防性使用止吐药
第22页：心血管功能影响小，主要用于小儿心脏手术麻
心血管功能影响小，主要用于小儿心脏手术麻醉（四）舒芬太尼
第23页：五）瑞芬太尼
（五）瑞芬太尼
- 超短效的阿片类药物，可持续输注
- 消除半衰期3～10min，与剂量和注射时间无关
- 通过与组织中的非特异性酯酶结合后水解而失效
第24页：四、肌肉松弛药
四、肌肉松弛药
- 新生儿对非去极化肌松药敏感
- 婴幼儿琥珀胆碱的分布容积较大，所需剂量较成人大，静注剂量为1.5～2mg/kg，30s即产生作用，维持3～6分钟。琥珀胆碱静脉注射后可引起心动过缓，给药前需用阿托品
第25页：四、肌肉松弛药（续）
四、肌肉松弛药
- 阿曲库铵0.3～0.5mg/kg静脉注射，起效迅速，可维持肌肉松弛作用约30min以上，适用于大多数儿科手术。禁用于哮喘患儿
- 维库溴铵为中时效的非去极化肌松药，剂量0.1mg/kg
- 罗库溴铵为中时效的非去极化肌松药，主要优点为起效迅速，适合于小儿麻醉诱导及短小的手术，插管剂量0.6mg/kg
第26页：第三节 麻醉前准备
第三节 麻醉前准备：本节涵盖本节目录、询问病史、二、术前禁食小儿术前禁食时间、三、麻醉前用药等。
- 本节目录
- 询问病史
- 二、术前禁食小儿术前禁食时间
- 三、麻醉前用药
第27页：本节目录
本节目录
- 术前访视
- 术前禁食
- 麻醉前用药
- 肌肉松弛药
第28页：询问病史
第29页：二、术前禁食小儿术前禁食时间
二、术前禁食小儿术前禁食时间（h）糖水、果汁固体食物、牛奶246月以下366～36月38＞36月
第30页：三、麻醉前用药
三、麻醉前用药
- 目的：产生术前镇静和抗焦虑，抑制呼吸道黏膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量
- 给药途径：口服、鼻内、肌注及直肠给药
- 6个月以下的婴儿通常不给予镇静药
第31页：第四节 麻醉管理
第四节 麻醉管理：本节涵盖本节目录、一、麻醉诱导诱导方法、一、麻醉诱导气管导管的选择、二、小儿通气装置等。
- 本节目录
- 一、麻醉诱导诱导方法
- 一、麻醉诱导气管导管的选择
- 二、小儿通气装置
- 围术期液体管理小儿液体维持量的估算每天液
第32页：本节目录
本节目录
- 麻醉诱导
- 小儿通气装置
- 小儿区域麻醉
- 麻醉期间监测
- 围术期液体管理
第33页：一、麻醉诱导诱导方法
一、麻醉诱导诱导方法
- 可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药
- 面罩吸入七氟烷麻醉诱导：最常用。合作的小儿在入手术室后面罩吸入氧气(1～2L/min)加七氟烷，逐步升高七氟烷的吸入浓度(最大浓度为8%)，直至患儿睫毛反射消失。紧张或不合作患儿可坐位或抱着进行面罩吸入，开始即吸入高浓度的麻醉药（氧气6～8L/min+8％的七氟烷）
- 静脉诱导：适用于年龄较大、已开放静脉通道或因饱胃须行快速诱导的患儿
第34页：一、麻醉诱导气管导管的选择
一、麻醉诱导气管导管的选择
- 适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时，允许导管周围有轻度的漏气
- 导管口径（F）＝年龄（岁）＋18
- 导管内径（ID）＝年龄（岁）/4＋4
- 导管插入深度（从中切牙至气管中段距离，cm）＝年龄（岁）/2＋12
第35页：二、小儿通气装置
二、小儿通气装置
- 理想的小儿麻醉装置应具备重量轻、呼吸阻力低、无效腔量少、顺应性低，适合于自主、辅助或控制呼吸
- 声门上通气装置：喉罩
- 定容型及定压型呼吸机均可用于小儿通气。体重10kg以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤
第36页：围术期液体管理小儿液体维持量的估算每天液
围术期液体管理小儿液体维持量的估算每天液体需要量(ml)每小时液体需要量(ml)体重(kg)100ml/kg1000ml+50(体重-10)1500ml+20(体重-20)4ml/kg40ml+2(体重-10)60ml+1(体重-20)＜1011～20＞20
第37页：第五节 麻醉后处理
第五节 麻醉后处理：本节涵盖麻醉后处理、小儿术后疼痛、本节小结、结束致谢页等。
第38页：麻醉后处理
麻醉后处理
- 缺氧是小儿麻醉后苏醒期最常见的并发症
- 上呼吸道梗阻、通气不足导致缺氧和二氧化碳蓄积
- 舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因
- 喉痉挛是引起上呼吸道梗阻的常见原因，多见于吸入麻醉后，分泌物、血液及异物刺激声门引起
第39页：小儿术后疼痛
小儿术后疼痛
- 小于3岁的患儿可以采用行为学和生理学参数来评估疼痛的强度，5岁以上儿童可以使用视觉模拟评分法（VAS）
- 轻中度疼痛适合采用口服药物治疗。9岁以上患儿可应用病人自控镇痛（PCA），9岁以下的患儿开展护士控制镇痛（nursecontrolledanalgesia, NCA）。如阿片类药物不能使用，可采用周围神经阻滞或硬膜外阻滞持续给予局麻药，长时间镇痛可使用非甾体类药物
第40页：本节小结
小结
- 1.重视小儿麻醉术前访视
- 2.注意新的禁食水时间
- 3.麻醉诱导避免呼吸抑制
- 4.加强围术期液体管理
第41页：结束致谢页
本页为课件结束致谢页，谢谢！
