第1页：第二十九章 老年病人手术的麻醉
第二十九章 老年病人手术的麻醉：本节涵盖重点难点等。
第2页：重点难点
重点难点
- 掌握：老年病人的麻醉特点
- 熟悉：老年病人术后常见并发症
- 了解：老年病人的生理及药理特点
第3页：第一节 老年生理及药理特点
第一节 老年生理及药理特点：本节涵盖本节目录、一、生理特点循环系统、一、生理特点、一、生理特点老年人身体成分和解剖改变等。
- 本节目录
- 一、生理特点循环系统
- 一、生理特点
- 一、生理特点老年人身体成分和解剖改变
- 一、生理特点（续）
第4页：本节目录
本节目录
- 生理特点
- 药理特点
- 插管前麻醉•WHO的划分标准规定49～59岁为中年，60～74岁为较老年，75～
第5页：一、生理特点循环系统
一、生理特点循环系统
- 老年人更易患心血管疾病
- 迷走神经张力升高及肾上腺素能受体敏感性下降导致心率减慢
- 心脏传导系统的纤维化和窦房结功能下降增加心律失常的风险
- 老年人心室顺应性下降，易引发心室舒张障碍
第6页：一、生理特点
一、生理特点
- 呼吸系统
- 神经系统
- 老年人对手术和麻醉应激的适应能力下降，对麻醉药的敏感性升高
第7页：一、生理特点老年人身体成分和解剖改变
一、生理特点老年人身体成分和解剖改变
- 肌肉减少，脂肪增多和体内含水量减少
- 发生不同程度的骨质疏松症
- 骨质增生、韧带钙化，致脊柱畸形或关节僵直挛缩，椎间孔与椎管狭窄等
第8页：一、生理特点
一、生理特点
- 消化系统和肝脏
- 胃肠道血流量降低，胃黏膜发生萎缩，胃排空时间延长，肠蠕动减弱
- 肝脏合成蛋白质的能力下降，血浆蛋白减少，白蛋白与球蛋白的比值降低
- 肾脏
第9页：一、生理特点（续）
一、生理特点
第10页：一、生理特点凝血与抗凝系统
一、生理特点凝血与抗凝系统
- 年龄是最大的易发血栓危险因素
- 老年人在不同程度上都存在凝血功能亢进
- 老年人抗凝系统机制减弱
- 血液流变性改变
第11页：二、药理特点药代动力学
二、药理特点药代动力学
- 年龄因素对口服吸收影响很小
- 老年人脂肪组织相对增加，脂溶性高的药物在老年人体内Vd增大
- 老年人体液总量减少，水溶性药物的Vd有所减少
- 老年人血浆蛋白降低，使血浆内游离型药物浓度增加
- 肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，可影响药物代谢速度
- 肾脏的排泄功能减退，可使药物作用时间延长
第12页：二、药理特点
二、药理特点
- 药效动力学
- 老年人对兴奋性药物的反应性较差，对抑制性药物相对比较敏感
- 吸入麻醉药
第13页：二、药理特点（续）
二、药理特点
- 静脉麻醉药及阿片类药
- 较慢的循环使静脉麻醉药和肌松药到达靶器官的速度减慢
- 局部麻醉药：用量宜适当减少
- 肌肉松弛药：决定于各自的药代动力学和药效动力学
第14页：第二节 老年病人的麻醉特点
第二节 老年病人的麻醉特点：本节涵盖本节目录、一、麻醉前准备及评估、一、麻醉前准备及评估（续）、一、麻醉前准备及评估中枢神经系统的评估等。
- 本节目录
- 一、麻醉前准备及评估
- 一、麻醉前准备及评估（续）
- 一、麻醉前准备及评估中枢神经系统的评估
- 二、麻醉前用药
第15页：本节目录
本节目录
- 麻醉前准备及评估
- 麻醉前用药
- 麻醉处理及选择
- 麻醉处理原则
第16页：一、麻醉前准备及评估
一、麻醉前准备及评估
- 风险因素
- 风险增大的原因主要在于年龄相关性疾病，其次才是增龄引起的功能减退
- 老年人麻醉前病情评估和准备最常见和对病人术中安全威胁最大的情况是心血管系统、呼吸系统及内分泌系统疾病
第17页：一、麻醉前准备及评估（续）
一、麻醉前准备及评估
- 心血管系统的评估和准备心血管系统疾病是老年人中最常见的并存症
- 呼吸系统的评估和准备
- 目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿功能，增加病人对手术和麻醉的耐受
第18页：一、麻醉前准备及评估中枢神经系统的评估
一、麻醉前准备及评估中枢神经系统的评估和准备
- 神经系统呈退行性变，常合并不同程度的脑血管疾病
- 高龄、受教育水平低、水电解质异常、吸烟、应用苯二氮䓬类药物或抗胆碱药物、术前脑功能差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素
第19页：一、麻醉前准备及评估
一、麻醉前准备及评估
- 糖尿病病人的评估和准备
- 抗凝治疗与围术期应对策略
- 骨关节病变
第20页：二、麻醉前用药
二、麻醉前用药
- 避免使用麻醉性镇痛药
- 镇静催眠药的剂量应减少
- 抗胆碱药物慎用
- 作用于中枢神经系统的药物慎用
- 对于非必需的药物，宜在麻醉前适当时间停用
- 对治疗并存疾病所必需的药物，尤其是治疗心血管疾病必需药物，仍应维持到麻醉时
第21页：三、麻醉处理及选择
三、麻醉处理及选择
- 不仅决定于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择
- 在能够满足外科麻醉水平的基础上，优选使用神经阻滞技术
- 如果选择全身麻醉，有证据表明全静脉麻醉对于老年病人的术后认知功能保护有优势
- 更应重视术中监测
第22页：三、麻醉处理及选择（续）
三、麻醉处理及选择
第23页：三、麻醉处理及选择
三、麻醉处理及选择
- 全身麻醉既能全面抑制手术刺激的强烈反应，又便于呼吸管理，以确保供氧
- 全麻诱导和气道处理
- 麻醉维持
- 术毕苏醒期术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见
- 全麻－硬膜外阻滞联合麻醉
第24页：四、麻醉处理原则
四、麻醉处理原则
- 做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态
- 积极术前准备，最大限度改善疾病造成的生理改变
- 在保证病人安全和满足手术需要的基础上，选择对其生理功能扰乱最小的麻醉方法
- 选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，给药间隔应延长
- 诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长
- 维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量
- 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症
第25页：第三节 术后常见并发症
第三节 术后常见并发症：本节涵盖本节目录、一、呼吸系统功能障碍、二、循环系统功能障碍、三、中枢神经系统功能障碍等。
- 本节目录
- 一、呼吸系统功能障碍
- 二、循环系统功能障碍
- 三、中枢神经系统功能障碍
- 三、中枢神经系统功能障碍（续）
- 四、疼痛根据不同类型手术术后预期疼痛的强
第26页：本节目录
本节目录
- 呼吸系统功能障碍
- 循环系统功能障碍
- 中枢神经系统功能障碍
- 疼痛
第27页：一、呼吸系统功能障碍
一、呼吸系统功能障碍
- 常见并发症有呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸、感染及呼吸衰竭等
- 原因
- 通气不足时尽早给以气管插管及辅助通气，务使血氧饱和度维持在94%以上
第28页：二、循环系统功能障碍
二、循环系统功能障碍
第29页：三、中枢神经系统功能障碍
三、中枢神经系统功能障碍
- 术后谵妄（postoperative delirium，POD）是由意识状态不稳定所造成的紊乱，注意力不集中是其表现之一，认知和感知功能发生改变但与痴呆无关
- 术后认知功能障碍（postoperative cognitivedisfunction，POCD）老年病人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为POCD
第30页：三、中枢神经系统功能障碍（续）
三、中枢神经系统功能障碍
- 病因和危险因素
- 预防和治疗
- 预防包括：确认病人的风险；维持足够的氧供和灌注，慎用或避免使用中枢抗胆碱能药物及苯二氮䓬类药物；术后胃肠足够的氧供、液体和电解质平衡、简化药物治疗方案、保持肠道和膀胱功能、营养、早期诊断和治疗严重并发症及适当的镇痛。积极治疗疼痛的同时应避免使用与POD有关的药物，合适的局部镇痛可能有一定意义
- 治疗POD包括：确诊和治疗器质性病因；采取措施恢复患者神志；若患者处于焦虑的威胁中，可应用氟哌啶醇
第31页：四、疼痛根据不同类型手术术后预期疼痛的强
四、疼痛根据不同类型手术术后预期疼痛的强度可实施不同的多模式镇痛方案
- 轻度疼痛：对乙酰氨基酚和切口局部浸润；NSAIDs药物与前者的结合；区域阻滞加弱阿片类药物或必要时小剂量强效阿片类药物
- 中重度疼痛：对乙酰氨基酚和切口局部浸润；NSAIDs药物与前者的结合；单次或连续外周神经阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA；PCEA
第32页：本节小结
小结
- 术前评估时，生理年龄”较之实际年龄更为重要
- 老年人的药理学改变表现为老年人对麻醉药物的反应性增强、作用时间延长
- 麻醉前对病情及并存病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理，术后积极防治可能发生的并发症
第33页：结束致谢页
本页为课件结束致谢页，谢谢！
