第1页：第九章 局部麻醉
第九章 局部麻醉：本节涵盖重点难点等。
第2页：重点难点
重点难点
- 局部麻醉的概念、分类和常用方法
- 局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防措施
第3页：第一节 常用局麻药的临床药理
第一节 常用局麻药的临床药理：本节涵盖本节目录、局部麻醉、局部药分类、局部麻醉机制等。
- 本节目录
- 局部麻醉
- 局部药分类
- 局部麻醉机制
- 临床药理特性
- 常用浓度为
第4页：本节目录
本节目录
- 分类
- 局部麻醉机制
- 临床药理特性
- 常用局麻药
- 辅助用药
第5页：局部麻醉
局部麻醉
- 定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用
- 特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐，有利于早期康复锻炼
第6页：局部药分类
局部药分类
- 根据作用时效分为1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因2）中效：利多卡因
- 根据化学结构分为1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因
第7页：局部麻醉机制
局部麻醉机制
- 局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位
- 阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→触压觉消失→运动神经麻痹
第8页：临床药理特性
临床药理特性
- 临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数（pKa）等相关
- 影响因素
第9页：常用浓度为
- 常用浓度为1:200000
- 作用机制
- 外周末梢神经阻滞时，禁用！
- 心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！辅助用药——肾上腺素
第10页：第二节 局麻药的不良反应
第二节 局麻药的不良反应：本节涵盖本节目录、定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性、二、全身毒性反应、二、全身毒性反应临床表现等。
- 本节目录
- 定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性
- 二、全身毒性反应
- 二、全身毒性反应临床表现
- 二、全身毒性反应处理原则
- 二、全身毒性反应预防措施
第11页：本节目录
本节目录
- 变态反应
- 全身毒性反应
- 局部毒性反应
第12页：定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性
- 定义
- 定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，涉及Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应
- 临床表现
- 临床表现
- 局部
- 局部：红斑、荨麻疹或皮炎
- 全身
- 全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱
- 处理
- 处理
- 立即停药
- 立即停药
- 对症处理一、变态反应
- 对症处理一、变态反应
第13页：二、全身毒性反应
二、全身毒性反应
- 定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状
- 常见原因
第14页：二、全身毒性反应临床表现
二、全身毒性反应临床表现
- 中枢和心血管系统受累
- 通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应
- 布比卡因更容易引起心血管毒性反应
第15页：二、全身毒性反应处理原则
二、全身毒性反应处理原则
- 立即停药
- 维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气）
- 抗惊厥
- 维持循环稳定（输液和血管活性药物）
- 治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂）
- 肾上腺素
第16页：二、全身毒性反应预防措施
二、全身毒性反应预防措施
- 开放静脉通路，常规监测
- 严格按照操作流程
- 局麻药严格限量
- 注药前回抽，避免血管内注药
- 使用肾上腺素，减缓局麻药吸收
- 分次小剂量注药
第17页：三、局部毒性反应
三、局部毒性反应
- 呈浓度依赖的毒性反应
- 严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量
第18页：第三节 神经定位技术
第三节 神经定位技术：本节涵盖本节目录、一、传统异感法、二、神经电刺激定位技术、三、超声直视定位技术等。
- 本节目录
- 一、传统异感法
- 二、神经电刺激定位技术
- 三、超声直视定位技术
- 三、超声直视定位技术特点
第19页：本节目录
本节目录
- 传统异感法
- 神经电刺激定位技术
- 超声直视定位技术
第20页：一、传统异感法
一、传统异感法
- 原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位
- 异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物
- 缺点
第21页：二、神经电刺激定位技术
二、神经电刺激定位技术
- 原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经
- 特点
第22页：三、超声直视定位技术
三、超声直视定位技术
第23页：三、超声直视定位技术特点
三、超声直视定位技术特点
第24页：第四节 常用的局部麻醉方法
第四节 常用的局部麻醉方法：本节涵盖本节目录、一、表面麻醉、二、局部浸润麻醉、三、静脉局部麻醉等。
- 本节目录
- 一、表面麻醉
- 二、局部浸润麻醉
- 三、静脉局部麻醉
- 四、周围神经阻滞麻醉
- 四、周围神经阻滞麻醉常见阻滞方法
第25页：本节目录
本节目录
- 表面麻醉
- 局部浸润麻醉
- 静脉局部麻醉
- 周围神经阻滞
第26页：一、表面麻醉
一、表面麻醉
- 定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用
- 注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应警惕局麻药的中毒反应
第27页：二、局部浸润麻醉
二、局部浸润麻醉
- 定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用
- 注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿部位穿刺
第28页：三、静脉局部麻醉
三、静脉局部麻醉
- 定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉
- 注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰
第29页：四、周围神经阻滞麻醉
四、周围神经阻滞麻醉
- 定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用
- 注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则
第30页：四、周围神经阻滞麻醉常见阻滞方法
四、周围神经阻滞麻醉常见阻滞方法
- 颈丛：颈浅丛、颈深丛
- 臂丛：肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路、腋路等
- 下肢：腰大肌间隙腰丛阻滞、“三合一”腰丛阻滞、坐骨神经阻滞等
第31页：颈丛神经阻滞
颈丛神经阻滞
- 颈丛解剖：C1-4脊神经前支组成
- 适应证
- 颈深丛阻滞：甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术
第32页：颈丛神经阻滞并发症
颈丛神经阻滞并发症
- 全脊麻和硬膜外麻醉
- 局麻药毒性反应
- 膈神经阻滞
- 喉返神经阻滞
- Horner综合征
- 局部血肿
第33页：臂丛解剖
臂丛解剖
第34页：上肢神经支配示意图
上肢神经支配示意图
第35页：臂丛神经阻滞——肌间沟入路
臂丛神经阻滞——肌间沟入路
- 适应征肩部和肱骨近端手术
- 解剖定位在环状软骨水平与肩胛舌骨肌的交叉点
- 神经电刺激定位引出肩外展和屈肘运动
- 超声定位
第36页：臂丛神经阻滞——锁骨上入路
臂丛神经阻滞——锁骨上入路
- 适应征肘部、前臂和手部手术
- 解剖定位锁骨中点上方1～1.5cm
- 神经电刺激定位引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕运动
- 超声定位
第37页：适应征上臂肱动脉中段以远部位的手术
- 适应征上臂肱动脉中段以远部位的手术
- 解剖定位喙突内下方2cm
- 神经电刺激定位引出伸肘、伸腕运动
- 超声定位臂丛神经阻滞——锁骨下入路
第38页：适应征肘关节以远部位的手术
- 适应征肘关节以远部位的手术
- 解剖定位腋窝下扪及腋动脉搏动
- 神经电刺激定位
- 超声定位臂丛神经阻滞——腋路
第39页：下肢神经解剖
下肢神经解剖
第40页：下肢神经支配示意图
下肢神经支配示意图
第41页：腰大肌间隙腰丛神经阻滞
腰大肌间隙腰丛神经阻滞、
- 适应征单侧下肢手术的麻醉和镇痛，需要联合坐骨神经阻滞
- 解剖定位髂嵴连线头侧3cm、正中线旁开4～5cm
- 神经电刺激定位伸膝——股N
- 超声定位腰丛位置深，图像质量差
第42页：适应征单侧下肢手术的术后镇痛
- 适应征单侧下肢手术的术后镇痛
- 解剖定位腹股沟韧带下方、股动脉外侧
- 神经电刺激定位伸膝——股N
- 超声定位“三合一”腰丛神经阻滞
第43页：坐骨神经阻滞——经典后路法
坐骨神经阻滞——经典后路法
- 适应征膝关节及以下手术
- 解剖定位髂后上棘-大转子连线中点的垂直线与大转子-骶裂孔连线的交点
- 神经电刺激定位跖屈、背屈、内翻或外翻
- 超声定位
第44页：本节小结
小结
- 1.麻醉医生必须在熟悉周围神经解剖和局麻药药理特性的基础上，正确实施局部麻醉技术，从而避免局麻药的不良反应
- 2.神经电刺激定位和超声直视定位技术可提高神经阻滞的成功率，降低周围神经损伤的风险
第45页：结束致谢页
本页为课件结束致谢页，谢谢！
