页数：34页文件大小：168.4 KB来源： 临床麻醉学ppt课件
本课件为《临床麻醉学》麻醉前对病情的评估章节内容，依次讲解术前访视和术前评估、全身情况和各器官系统术前评估、麻醉和手术风险因素、麻醉前治疗用药的评估，并梳理相关临床要点与处理原则，便于课前预习与课后复习对照使用。
第二章 麻醉前对病情的评估：本节涵盖学习目标等。
学习目标掌握麻醉前访视的基本内容，病人的呼吸系统、心血管系统、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道系统、水电解质和酸碱平衡及血液系统情况
第一节 术前访视和术前评估：本节涵盖获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围、术前访视和术前评估的基本内容术前访视、术前访视和术前评估的基本内容术前访（续）、ASA分级体格健康，发育营养良好，各器官等。
1.获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围术期管理方案，降低病人风险。
术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力
术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（2）体格检查
ASA分级与围手术期死亡率：下表列出相关数据。
| ASA 分级 | 评级标准 | 围手术期死亡率 |
|---|---|---|
| Ⅰ级 | 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 | 0.06%～0.08% |
| Ⅱ级 | 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 | 0.27%～0.40% |
| Ⅲ级 | 并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 | 1.82%～4.30% |
| Ⅳ级 | 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 | 7.80%～23.0% |
| Ⅴ级 | 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 | 9.40%～50.7% |
| Ⅵ级 | 确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术 | — |
注：急症手术在评定的级别后加注字母 E。
手术病人病情及体格情况分级评级依据麻醉耐受估计重要生命器官外科病变全身情况级类良好无器质性病变局限，不影响或仅有轻微全身影响良好1Ⅰ好有早期病变，但功能仍处于代偿状态对全身已有一定影响，但易纠正好2差有明显器质性病变，功能接近失代偿，或已有早期失代偿对全身已造成明显影响较差1Ⅱ劣有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗对全身已有严重影响很差2注：只要符合评级依据相应类级的两项可评为该类级
第二节 全身情况和各器官系统术前评估：本节涵盖全身情况、呼吸系统常见呼吸系统疾病、呼吸系统常见呼吸系统疾病（续）、肺功能评估仍是围术期呼吸管理重要依据等。
全身情况
COPD肺功能分级：下表列出相关数据。
| 级别 | 肺功能特征 |
|---|---|
| Ⅰ（轻度） | FEV1／FVC＜70%，FEV1 占预计值百分比≥80% |
| Ⅱ（中度） | FEV1／FVC＜70%，50%≤FEV1 占预计值百分比＜80% |
| Ⅲ（重度） | FEV1／FVC＜70%，30%≤FEV1 占预计值百分比＜50% |
| Ⅳ（极重度） | FEV1／FVC＜70%，FEV1 占预计值百分比＜30%；或 FEV1 占预计值百分比＜50% 并伴有慢性呼吸衰竭 |
原文各分级的 FEV1 占预计值百分比只给出了下限，此处按 COPD 肺功能分级的通行区间补全上限，便于对照阅读。
呼吸系统常见呼吸系统疾病
肺功能评估仍是围术期呼吸管理重要依据
呼吸系统床旁测试评估病人肺功能方法
呼吸困难程度分级：下表列出相关数据。
| 分级 | 分级依据 |
|---|---|
| 0 | 无呼吸困难症状 |
| Ⅰ | 能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行 |
| Ⅱ | 步行距离有限制，走一或二条街后需停步休息 |
| Ⅲ | 短距离走动即出现呼吸困难 |
| Ⅳ | 静息时也出现呼吸困难 |
原文注明：指呼吸疾病引起的呼吸困难，按正常步速、平道步行结束后观察呼吸困难程度。
NYHA心功能分级（Ⅰ、Ⅱ级）：下表列出相关数据。
| 级别 | 功能状态 | 客观评价 | 麻醉耐受力 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ | 体力活动不受限制，一般体力活动后无过度疲劳感、无心悸、呼吸困难或心绞痛 | A级：无心血管病的客观证据 | 心功能正常 |
| Ⅱ | 体力活动稍受限制，休息时觉舒适，一般体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 | B级：有轻度心血管病变的客观证据 | 心功能较差，处理恰当麻醉耐受力仍好 |
NYHA心功能分级（Ⅲ、Ⅳ级）：下表列出相关数据。
| 级别 | 功能状态 | 客观评价 | 麻醉耐受力 |
|---|---|---|---|
| Ⅲ | 体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻的体力活动就引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 | C级：有中度心血管病变的客观证据 | 心功能不全，麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加 |
| Ⅳ | 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重 | D级：有重度心血管病变的客观证据 | 心功能衰竭，麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟 |
本页为上一页 NYHA 心功能分级的续表（Ⅲ、Ⅳ级），页末另列出体能状态（运动耐量）测试项目。
Goldman心脏危险指数：下表列出相关数据。
| 因素 | 分数（分） |
|---|---|
| 病人术前有充血性心衰体征 | 11 |
| 6个月内发生过心肌梗死 | 10 |
| 室性早搏＞5次/分钟 | 7 |
| 非窦性心律或房性早搏 | 7 |
| 年龄＞70岁 | 5 |
| 急症手术 | 4 |
| 主动脉瓣显著狭窄 | 3 |
| 胸腹腔或主动脉手术 | 3 |
| 全身情况差 | 3 |
原文「年龄＞70岁4分」「急症手术3分」与经典 Goldman 心脏危险指数（年龄＞70岁 5 分、急症手术 4 分）不一致，本表按经典标准值列出，供对照参考。
Goldman评分与并发症死亡率：下表列出相关数据。
| 心功能分级 | Goldman 评分 | 并发症发生率（%） | 死亡率（%） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ | 0～5 | 0.7 | 0.2 |
| Ⅱ | 6～12 | 5.0 | 2 |
| Ⅲ | 13～25 | 11.0 | 2 |
| Ⅳ | ＞26 | 22.0 | ＞56 |
原文各数值按「并发症发生率、死亡率、心功能分级、Goldman 评分」顺序交错排列，本表按经典 Goldman 心脏危险指数分级重新对齐。
心血管系统
心血管系统
肝脏功能重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术。
肾
内分泌系统
第三节 麻醉和手术风险因素：本节涵盖患者自身因素风险患者的年龄、性别、身体状、手术风险外科手术风险分级手术种类手术风险、麻醉风险麻醉前评估失误、麻醉选择不当、麻等。
患者自身因素风险患者的年龄、性别、身体状况，患者伴随疾病及病情的严重性、对麻醉的耐受能力等是患者自身方面围术期风险主要因素。
手术风险外科手术风险分级手术种类手术风险分级表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术低危（＜1%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术中危（1%至5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植高危（＞5%）
麻醉风险麻醉前评估失误、麻醉选择不当、麻醉准备不足、麻醉操作失误、麻醉管理不当、麻醉机械设备故障、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平等因素是导致麻醉风险主要原因。
第四节 麻醉前治疗用药的评估：本节涵盖一、抗高血压药、二、β受体阻滞剂不推荐手术当天开始使用β、三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药、四、抗凝药物等。
一、抗高血压药
二、β受体阻滞剂不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂。对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用β受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用β受体阻滞剂。
三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药MAOI可通过抑制肝药酶系统阻滞麻醉性镇痛药如芬太尼、吗啡等的代谢灭活，可引起严重的低血压、呼吸抑制等。安定、舒乐安定、硝基安定等与MAOI合用可引起极度镇静和惊厥。术前2～3周应停止服用MOAI，急症手术可选择部位麻醉，用药要慎重。
四、抗凝药物
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