02 第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治.ppt

第1页：第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治

第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治

第2页：水平衡的生理

水平衡的生理

• 男性60%,女性50%的体重是水分
• 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外
• 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液
• 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发

第3页：细胞内液

细胞内液

• （ICF）占40%细胞外液（ECF）占20%血浆占体重的5%组织间液占体重的15%
• 成人体液
• （占体重的60%）

第4页：水平衡的机制

水平衡的机制

• 口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制
• 水的排除是防止低渗的主要机制
• 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH)
• 低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化造成的.肾是产生水异常的器官,而大脑是细胞容量变化的结果的承受者

第5页：

第6页：第一节麻醉手术对水、电解质平衡的影响

第一节麻醉手术对水、电解质平衡的影响

• 一，麻醉对水、电解质的影响麻醉较手术对其影响小①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等

第7页：二、手术创伤对细胞外液的影响

二、手术创伤对细胞外液的影响

• （一）细胞外液（extracellularfluid,ECF）：创伤恢复期ECF增加的原因：①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。（二）电解质：影响摄取与排泄

第8页：第三间隙的概念第一间隙

指组织间液第二间隙

指血浆两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液

第9页：第二节麻醉手术后水

第二节麻醉手术后水

• 电解质平衡失常的诊治

第10页：一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治

一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治

• 1，术中所需要的液体量
• （1）基础需要量
• （2）术前额外丢失量
• （3）术中额外丢失量
• 2，术后所需要的体液量
• （1）基础需要量
• （2）术后额外丢失量

第11页：3，麻醉方法对体液需要量的影响

3，麻醉方法对体液需要量的影响

• 4，专科手术对体液需要量的影响
• 经尿道前列腺切除术（TURP）综合征

第12页：（二）体液治疗的实施输液液体

（二）体液治疗的实施输液液体

• 输液液体有胶体和晶体胶体：常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等晶体：生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等

第13页：液体量的补充

液体量的补充

• 麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况
• 1，有效血容量基本充足
• 2，有效血容量不足
• （1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常
• （2）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足

第14页：输液速度

输液速度

• 1，体液缺失的程度
• 2，输入液体的种类
• 3，病情
• 4，监测结果

第15页：二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治

二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治

• 低钠血症
• 低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高
• 原因
• 1,AVP分泌的变化,术后较术前增加
• 2,肾内水处理的改变
• 3,大量低渗液的给予,TURP(transurethralresection of the prostate)
• 4,药物作用缩宫素利尿药

第16页：脑对低钠血症的适应性

脑对低钠血症的适应性

• 早期,排出血液和脑脊液
• 然后,脑细胞排出钠离子
• 最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压
• 低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的

第17页：低钠血症的治疗

低钠血症的治疗

• 药物:高张盐和袢利尿剂
• 原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25mmol/L
• 如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin

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第19页：

第20页：高钠血症

高钠血症

• 血浆渗透压2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18
• 高钠血症一般伴有高渗状态

第21页：高钠血症的原因

高钠血症的原因

• 婴儿多因胃肠炎腹泻
• 成人
• 1,鼻胃高营养
• 2,非酮症高渗昏迷
• 3,急性肾衰
• 4,不适当的透析液配方
• 5,高温或高热脱水
• 6,垂体或肾性尿崩
• 7,海水淹溺
• 8,高肾上腺皮质激素状态

第22页：高钠血症的临床表现

高钠血症的临床表现

• 眼球震颤
• 四肢肌痉挛抽搐
• 严重的体重下降
• 饮食下降
• 呼吸衰竭
• 死亡

第23页：

第24页：影响钾离子水平的因素

影响钾离子水平的因素

• 1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内
• 2,胰岛素
• 3,酸碱改变
• 4,细胞破坏和分解代谢
• 5,高醛固酮血症
• 高血压,低钾血症,代谢性碱中毒三联征
• 6,低醛固酮血症
• 7,肾衰
• 8,药物毒性和中毒

第25页：高钾血症

高钾血症

第26页：

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第29页：高钾血症的治疗

高钾血症的治疗

• 1,减少摄取
• 2,停用可能造成高钾血症的药物
• 3,钙拮抗
• 当ECG出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后,ECG无改善,可重复一次
• 4,10u胰岛素+40-50g葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/L
• 5,碳酸氢钠
• 6,β2受体激动药
• 7,利尿药和阳离子交换树脂
• 8血透

第30页：低钾血症

低钾血症

• 症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱
• 低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其重要

第31页：低钾血症的原因

低钾血症的原因

第32页：低钾血症的治疗

低钾血症的治疗

原文为慢性失钾时的估算值，急性失钾缺钾量明显少于此值。

第33页：低镁血症

低镁血症

• 类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变
• 镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比

第34页：低镁血症的治疗

低镁血症的治疗

• 1,减少低镁血症的原因及补镁
• 2,1-2g硫酸镁5-10分钟静注,0.5-1.0g/hr输注
• 3,维持剂量
• 0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d静脉给予
• 4,缺血性心脏病,补镁有益

第35页：高镁血症

高镁血症

• 高镁耐受可达到4-6mg/L.高镁可损害神经肌肉接头,引起深键反射消失,肌力减弱,呼吸衰竭.也可引起,血管扩张,低血压,心跳骤停

第36页：高镁血症的治疗

高镁血症的治疗

• <4-5mg/dL保守治疗,减少镁的摄入
• 神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%葡萄糖酸钙10-20毫升或10%氯化钙5-10毫升5-10分钟给予
• 盐水+速尿
• 葡萄糖+胰岛素
• 透析