23 第二十八章 术后肾功能损害.ppt

第1页：术后肾功能损害

(Postoperative renaldemage)术后肾功能损害

第2页：内容概要术后急性肾衰竭

内容概要术后急性肾衰竭

• 肾移植术后常见问题及治疗原则血液净化

第3页：急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功

急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功

• 能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。急性肾衰竭的概念第一节术后急性肾衰竭

第4页：高危因素正常

高危因素正常

• 肾循环血量≈CO×25％ARF病因：肾血流灌注不足肾毒性物质

第5页：病因与分类

病因与分类

• 分类病因肾前性急性肾衰竭肾前因素肾性急性肾衰竭肾性因素肾后性急性肾衰竭肾后因素

第6页：

第7页：(一)肾前性急性肾衰竭

(一)肾前性急性肾衰竭

• 有效循环血量↓
• 肾血管收缩
• 肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)

第8页：肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性

肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性

• 肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾衰竭肾小管坏死
• 肾实质损害

第9页：(三)肾后性急性肾衰竭

(三)肾后性急性肾衰竭

• 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

第10页：肾前性氮质血症543210100

肾前性氮质血症543210100

• 200平均动脉压（mmHg)肾血流(肾重)肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症

第11页：肾前性氮质血症病因

肾前性氮质血症病因

• 围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少低血容量有效血容量降低心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学自身调节紊乱

第12页：急性肾小管坏死

急性肾小管坏死

• 肾前性肾衰竭因素持续存在或发展肾毒性物质损害血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒

第13页：发病机制

发病机制

• (Pathogenesis)
• 1.肾血管血流动力学改变
• 2.肾小管阻塞
• 3、肾小管液回漏
• 4、肾小球通透性改变

第14页：肾血流自身调节RBF

肾血流自身调节RBF

• amp; GFR不变BP 80~180 mmHgRBF & GFR降低BP<80 mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩

第15页：尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏

尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏

• 死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图

第16页：临床表现

临床表现

• 和并发症临床表现尿变化：尿量、尿比重、尿常规水电解质紊乱：水潴留、高血钾、高磷、高镁、低钠、低氯、低氯酸碱平衡失调：代酸氮质血症高血压贫血和出血倾向消化功能紊乱

第17页：并发症少尿期

并发症少尿期

• 酸碱平衡失调水中毒和钠潴留高钾血症高磷低钙血症高镁血症尿毒症症状

第18页：并发症多尿期

并发症多尿期

• 水、钠、钾缺失肌苷、尿素氮可继续升高感染并发症恢复期肾小管功能未完全恢复营养不良感染

第19页：ARF的诊断与鉴别诊断病史和临床体征

ARF的诊断与鉴别诊断病史和临床体征

• 实验室检查尿液检查：尿沉淀尿生化尿常规

第20页：生化常用指标

生化常用指标

• 血浆尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)
• 血浆肌酐(serum creatinine, SCr)=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr
• 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)
• 尿钠排泄分数（FENa）FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］
• 自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿渗透压/血渗透压）

第21页：诊断试验用途：临床少尿

诊断试验用途：临床少尿

• 无法及时进行必要检查液体补充试验：5％～10％GS500ml（30～40min）尿激发试验：甘露醇、速尿

第22页：器质性肾衰肾前性氮质血症

器质性肾衰肾前性氮质血症

• lt; 1.015> 1.020尿比重< 400 > 500 尿渗透压> 40 < 20 尿钠含量蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)正常尿蛋白与镜检严格控制入液量迅速扩容补液原则尿量持续↓症状恶化尿量↑症状改善补液后反应肾前性氮质血症与ATN鉴别

第23页：治疗

治疗

• (一)治疗原发病初发期：利尿、扩血管等少尿期：对症治疗
• 严格控制入液量
• 处理高钾血症
• 纠正代谢性酸中毒
• 控制氮质血症
• 透析疗法

第24页：多尿期维持水电解质平衡加强营养预防和

多尿期维持水电解质平衡加强营养预防和

• 控制感染预防各脏器并发症恢复期补充营养避免再次肾损害治疗

第25页：重症监护尿量、尿比重测定定期肝肾功能

重症监护尿量、尿比重测定定期肝肾功能

• 电解质检查病原学检查体位抗生素水电解质平衡抗排斥第二节肾移植术后常见问题及治疗原则术后一般处理

第26页：并发症的诊断及处理尿量减少

并发症的诊断及处理尿量减少

• （<30）ATN：低血压供体摘取不当抗排斥药肾毒性诊断：肾活检治疗：透析低血容量：扩容后利尿

第27页：肾移植的外科并发症出血和血尿：止血

肾移植的外科并发症出血和血尿：止血

• 手术探查伤口感染：扩创引流淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术尿路并发症：尿瘘：引流、手术输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术肾血管拴塞或狭窄：手术肾静脉拴塞：手术

第28页：肾移植的内科并发症感染：肺感染

肾移植的内科并发症感染：肺感染

• 尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝脏并发症消化道并发症继发性红细胞增多症糖尿病心血管和肿瘤

第29页：第三节血液净化

第三节血液净化

• 原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。组成：血液透析、血液滤过、CRRT、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等

第30页：血液透析原理

血液透析原理

• 利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降抗凝系统并发症：急性循环衰竭出血（颅内、消化道等）昏厥头痛呕吐、发热等

第31页：血液滤过原理：以对流方式工作

血液滤过原理：以对流方式工作

• 较血滤更近似于肾小球滤过功能。特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定

第32页：连续性肾替代疗法

连续性肾替代疗法

• （,CRRT）定义：每日24小时或接近24小时进行血液净化。包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAVHD、SCUF特点：血流动力学稳定纠正酸碱和电解质失衡溶质清除率高营养支持清除炎症介质

第33页：CRRT适应症ARFSIRSM

CRRT适应症ARFSIRSMOFARDSASP

第34页：AccessReturnEff

AccessReturnEff

• luentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacementAccessReturnEffluent

第35页：

第36页：腹膜透析原理

腹膜透析原理

• 利用腹膜的半透膜特性方式：间歇性腹膜透析（IPD）连续性非卧床腹膜透析（CAPD）并发症：操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎生化相关：高钠血症、高钾/低钾、高糖高渗其他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养