04 第五章 为主气血液酸碱平衡失常的诊治.ppt

第1页：酸碱平衡失常

酸碱平衡失常(Acid-base disturbances)

第2页：酸碱平衡

酸碱平衡(Acid-base balance)

第3页：酸与碱的概念

酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3HCl、H2SO4

等。酸(A)

• 碱(B-) +质子(H+)HCl
• 碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO42-等

第4页：酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱

• (Acid-)酸中毒：凡是由原发HCO3-下降或PaCO2升高，引起［H＋］升高的病理生理过程碱中毒：凡是由原发HCO3-升高或PaCO2下降，引起［H＋］下降的病理生理过程因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程

第5页：酸碱平衡的调节

酸碱平衡的调节

• 1.体液缓冲系统
• 2.肺调节
• 3.肾脏调节
• 4.组织细胞的调节

第6页：体液缓冲系统

体液缓冲系统

• 弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。缓冲系统

第7页：1.碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/

1.碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/

• H2CO3特点:HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低

第8页：Henderson-[ H2CO3]

Henderson-[ H2CO3]

• = 0.03×PaCO2[ HCO3]－pH = pKa + log= 6.1 + log241.2= 6.1 + log201= 6.1+1.3 =7.4H2CO3HCO3－pH∝

第9页：2.磷酸盐缓冲系统

2.磷酸盐缓冲系统

• Na2HPO4/NaH2PO4特点:主要在肾和细胞内发挥作用

第10页：特点:主要在细胞内缓冲3.蛋白质缓冲

特点:主要在细胞内缓冲3.蛋白质缓冲

• 系统Pr－/HPr

第11页：Hb-/HHb、HbO2-/HHbO

Hb-/HHb、HbO2-/HHbO

• 24.血红蛋白缓冲对特点:RBC特有缓冲挥发酸

第12页：缓冲机制

缓冲机制

• HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2ONaOH + H2CO3→NaHCO3+H2O接受H+或释放H+，减轻pH变动的程度

第13页：肺的调节

肺的调节

• 调节呼吸运动的深度和频率控制H2CO3释放CO2的排除量,使[HCO3-]/ [H2CO3]比值接近正常,以保持pH相对恒定

第14页：肾脏的调节

肾脏的调节

• 排酸或保碱维持HCO3-浓度，调节pH相对恒定①NaHCO3的再吸收②酸化尿液（磷酸盐酸化）③生成和排泌NH4+：NH3+H++Cl+=NH4Cl④离子交换和排泌：远曲小管同时排泌Ｈ＋、Ｋ＋，是产生低钾碱中毒，碱中毒低钾，酸中毒高钾的生理基础

第15页：组织细胞对酸碱平衡的调节3K+

组织细胞对酸碱平衡的调节3K+

• 2Na+1H+1K+2Na+３H+酸中毒碱中毒3H+2Na+1Ｋ+

第16页：酸碱平衡（机体的调节机制）

酸碱平衡（机体的调节机制）

• 时机体的调节机制H+负荷细胞外液（血液）缓冲立刻不持久第一道防线呼吸调节数分钟CO2肾排H+保留HCO3-数小时细胞内缓冲2-4 hK+Na+H+Pr

第17页：反映酸碱平衡的主要指标

反映酸碱平衡的主要指标

• pH 体液酸碱度的指标
• PaCO2 呼吸因素的指标
• 实际HCO3-(acute bicarbonate, AB)
• 标准HCO3-(standard bicarbonate, SB)
• 缓冲碱(buffer base, BB)
• 碱剩余(base excess, BE)
• 阴离子间隙(anion gap, AG)代谢因素

第18页：酸碱度

酸碱度

• 概念：溶液中H+浓度的负对数
• 动脉血正常值：7.35~7.45
• 意义：<7.35失代偿性酸中毒>7.45失代偿性碱中毒正常？无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消

第19页：动脉血二氧化碳分压

动脉血二氧化碳分压

• (，PaCO2)物理溶解的CO2正常值35～45mmHg意义反映呼吸性因素>45 mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱<35 mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸

第20页：SB

SB

• AB SB:标准条件下动脉血浆[ HCO3]－AB:实际动脉血浆[ HCO3]－SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素影响正常人AB=SB

第21页：正常值24

正常值24

• （21～26）意义AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2减少

第22页：BB

BB

• 意义:原发性
• －代酸原发性
• －代碱正常值:48mmol/L概念:血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量

第23页：BE

BE

• 意义:BE正值增大－代碱BE负值增大－代酸正常值:0±3概念:标准条件下，将1升全血或血浆滴定到pH 7.4所需的酸或碱的量

第24页：概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离

概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离

• 子总数之差
• 单位：mmol/L
• 临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡
• 公式：正常值：12±4mmol/LAG>16考虑代酸存在AG=Na+-(CI-+HCO3-)阴离子间隙（AG)

第25页：AG

AG

• 血Na+浓度减去血Cl－和HCO3－的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值

第26页：AG示意图UCNa+Cl－HCO3－

AG示意图UCNa+Cl－HCO3－

• 可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子AGUA

第27页：AG = UA-UCNa++ UC

AG = UA-UCNa++ UC

• = Cl-+ HCO3-+ UAAG = Na+-Cl--HCO3-= 140-104-24= 12 正常范围10～14意义:反映血浆固定酸含量、区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱

第28页：AG异常的原因

AG异常的原因

• ★代酸脱水某些抗生素碱中毒低钾血症低镁血症实验误差未测定阴离子浓度降低细胞外液稀释低蛋白血症未测定阳离子浓度增加高钾、钙、镁血症多发性骨髓瘤实验误差低估血钠高估血氯`

第29页：(-)

(-)

• 酸中毒
• 碱中毒酸碱平衡紊乱的分类
• 代谢性
• 呼吸性原因

第30页：pHacidosisalkal

pHacidosisalkal

• osisrespiretory[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓metabolicmetabolicrespiretory

第31页：酸碱平衡紊乱（类型）

酸碱平衡紊乱（类型）

• 的类型
• 1.单纯型代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代偿性失代偿性
• 2.混合型

第32页：临床混合性酸碱失衡的主要类型双重性酸

临床混合性酸碱失衡的主要类型双重性酸

• 碱失衡呼酸合并代酸呼酸合并代碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱代酸合并代碱三重性酸碱失衡呼酸合并高AG代酸+代碱呼碱合并高AG代酸+代碱

第33页：代谢性酸中毒临床特点

代谢性酸中毒临床特点

• 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭
• 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时
• 体内缓冲碱(Buf-、HCO-3、BE)减少
• 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但AB<SB

第34页：代谢性碱中毒临床特点

代谢性碱中毒临床特点

• 代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐
• 代谢性碱中毒亦可见于HCO3–增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3–等
• 体内缓冲碱增加
• 此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH通常随着[HCO3–]增加而升高。这种病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB

第35页：呼吸性酸中毒临床特点

呼吸性酸中毒临床特点

• 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足使体内CO2蓄积。结果会导致Buf-减少，AB升高，SB及BE无明显改变，而AB>SB
• 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3–则被再吸收，因此体内HCO3–增加，但这一作用的完成需要时间，急性PaCO2增加时HCO3–无显著改变，pH常随着的PaCO2增加而相应下降
• 当慢性PaCO2增加时，因HCO3–增加，pH的下降幅度翻刻减少，此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB

第36页：呼吸性碱中毒临床特点

呼吸性碱中毒临床特点

• 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。因此体内HCO3–减少(AB)，而Buf-会则会增加，因此AB下降，AB<SB
• 由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当[HCO3–]无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高0．08单位

第37页：各型酸碱平衡紊乱指标的变化代酸呼酸急

各型酸碱平衡紊乱指标的变化代酸呼酸急

• 性慢性代碱呼碱急性慢性PaCO2pHABSBBE

第38页：血气分析结果的判断及临床应用

血气分析结果的判断及临床应用

第39页：酸碱失衡的诊断标准

酸碱失衡的诊断标准

第40页：酸碱失衡的判断方法

酸碱失衡的判断方法

• 判断血气报告有无误差
• 判断急性或慢性改变
• 分清原发与继发（代偿）变化
• 分析单纯性和混合性酸碱失衡
• 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断
• 结合临床表现、病史综合判断

第41页：首先核对实验有无误差

首先核对实验有无误差

• 符合公式（Henderson)：H+=24×PCO2/HCO3

第42页：HCO3-、PCO2任何变量的原发变

HCO3-、PCO2任何变量的原发变

• 化均可引起另一个变量的同向代偿变化原发HCO3-↑，必有代偿PCO2↑原发HCO3-↓，必有代偿PCO2↓反之亦相同分清原发和继发（代偿）变化HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。HCO3-和PCO2明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在

第43页：7.40 < pH <

7.40 < pH &lt

• 7.40原发失衡：碱中毒原发失衡：酸中毒
• 原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱

第44页：例１：pH 7.32、HCO3

例１：pH 7.32、HCO3

• 15、PaCO230mmHg分析：PaCO230mmHg<40mmHg ..可能呼碱HCO3-15<24 ..可能代酸Ph 7.32 < 7.40偏酸结论：代酸

第45页：例２：pH 7

例２：pH 7

• 45、HCO3-32mmHg、PaCO248mmHg分析：PaCO248mmHg > 40mmHg 可能呼酸HCO3-32 > 24 ..可能代碱Ph 7.45 > 7.40 偏碱结论：代碱

第46页：分清单纯性和混合性酸碱失衡

分清单纯性和混合性酸碱失衡

• PaCO2↑同时伴有HCO3-↓，必定为呼酸并代酸
• PaCO2↓同时伴有HCO3-↑，必定为呼碱并代碱
• 单纯性酸碱失衡应该是PaCO2和HCO3-同时↑或↓并pH值偏酸或偏碱
• PaCO2和HCO3-同时↑或↓并pH值正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

第47页：PaCO2↑同时伴有HCO3-↓必定

PaCO2↑同时伴有HCO3-↓必定

• 为呼酸并代酸例：pH 7.22 PaCO2503-20分析：PaCO250mmHg > 40mmHg .呼酸HCO3-20 < 24 .代酸pH 7.22 < 7.40 .偏酸结论：呼酸并代酸

第48页：PaCO2↓同时伴有HCO3-↑必定

PaCO2↓同时伴有HCO3-↑必定

• 为呼碱并代碱例：Ph 7.57、PaCO2323-28分析：PaCO232 < 40mmHg 呼碱HCO3-28 > 24 代碱pH 7.57 > 7.40 碱中毒结论：呼碱并代碱

第49页：PaCO2和HCO3-同时增高或降低

PaCO2和HCO3-同时增高或降低

• 并pH值正常应考虑混合性酸碱失衡的可能进一步确定可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

第50页：呼吸与肾代偿的幅度和限度

呼吸与肾代偿的幅度和限度

• 代酸时：[HCO3–]每减少1mmol/L时，PaCO2可降低1.2mmHg
• 代碱时：[HCO3–]每升高1mmol/L时，PaCO2约升高1.2mmHg
• 呼酸时：PaCO2每急性增加10mmHg，[HCO3–]增加1mmol/L. PaCO2每慢性增加10mmHg，[HCO3–]增加3.5mmol/L
• 呼碱时：PaCO2每急性减少10mmHg，[HCO3–]减少2mmol/L. PaCO2每慢性减少10mmHg，[HCO3–]减少5.6mmol/L
• 代偿一般以PaCO215-20mmHg或60mmHg和BE+15mmol/L作为极限值

第51页：常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发

常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发

原文慢性呼吸性酸中毒的代偿极限处数字粘连为「842-45」，按教材标准值整理为 42~45 mmol/L。

第52页：例1：pH 7.37 PaCO

例1：pH 7.37 PaCO

• 2753-42分析：PaCO275mmHg明显> 40mmHgHCO3-42明显> 24在正常范围混合酸碱失衡用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275mmHg> 40mmHg 呼酸ΔHCO3-=0.35* ΔPaCO2±5.58=0.35*(75-40)±5.58=36.25±5.58=41.83---30.67实测HCO3-42 > 41.83 ..提示代碱存在结论：呼酸并代碱

第53页：例2：pH 7.39 PaCO

例2：pH 7.39 PaCO

• 2243-14分析：HCO3-14 < 24224 < 40mmHgpH 7.39 < 7.40代酸代酸的预计代偿公式PaCO2= 1.5*HCO3-+8±2 = 1.5*14+8±2=29±2=27~31实测PaCO224 mmHg < 27mmHg 呼碱存在虽然pH 7.39正常范围, ..呼碱并代酸

第54页：结合临床综合判断

结合临床综合判断

• 血气分析单
• 临床实际情况：病史、临床表现、化验检查、治疗情况及多次血气分析的动态观察

第55页：意义：1.可确定和区分代酸及其类型

意义：1.可确定和区分代酸及其类型

• 2.有助于诊断混合型酸碱紊乱和三重酸碱失衡3.可提供诊断某些疾病的重要线索

第56页：三重酸碱失衡

三重酸碱失衡

• 概念：指呼吸性酸碱失衡+代碱+高阴离子间隙（AG）代酸
• 呼酸型TABD呼酸+代碱+代酸
• 呼碱型TABD呼碱+代碱+代酸

第57页：总结:分析血气步骤

总结:分析血气步骤

• 一.看pH定原发变化是酸还是碱
• 二.看继发变化定单纯性还是混合性PaCO
• 2、HCO3-方向相反肯定是混合性酸碱紊乱,方向相同可能是单纯性酸碱紊乱,也有可能是混合性酸碱紊乱。用代偿公式看是否在代偿范围内定混合
• 三.看AG定代酸

第58页：酸碱平衡失常的治疗治疗原则

酸碱平衡失常的治疗治疗原则

• 病因治疗占首要地位
• 发生危及生命的酸碱失常时，应及时调节至安全的范围
• 对于慢性酸碱失常，应逐步将其调节至适合生存的水平
• 同时注意水、电解质的平衡

第59页：代谢性酸中毒的治疗

代谢性酸中毒的治疗

• AG增高型—强调病因治疗
• AG正常型—病因治疗+HCO3的补充和H+的排出
• 轻度酸中毒适当补充体液，如适量的平衡液

第60页：严重酸中毒指pHa<7

严重酸中毒指pHa<7

• 20，SBE≤-6，[HCO3-]<8，则需用碱性药物治疗。碱性药物mmol=BE×0.25×kg(体重)=（目标HCO3-—实测HCO3-)×0.4×体重
• 纠正缺水、防治电解质紊乱
• 特殊的代酸的治疗如酮症和乳酸酸中毒，主要取决于原发病的治疗

第61页：代谢性碱中毒的治疗

代谢性碱中毒的治疗

• 治疗原则：病因治疗；纠正电解质紊乱（低钾、低氯）；严重碱中毒可直接补酸
• 轻、中度者主要是治疗原发病
• 严重者A．首选生理盐水(pH7.0)，以补足为原则．B．氯化铵．C．稀盐酸．D．其他酸性盐等

第62页：呼吸性酸中毒的治疗

呼吸性酸中毒的治疗

• 原则：治疗原发病因，改善通气功能
• 急性呼吸性酸中毒A．积极处理病因，保持呼吸道通畅B．确保给氧；C．呼吸中枢抑制者可使用呼吸中枢兴奋剂；D．不主张补碱性药物；E．注意防止二氧化碳排出综合征

第63页：慢性呼吸性酸中毒A．病因治疗

慢性呼吸性酸中毒A．病因治疗

• B．通气治疗；应缓慢降低PaCO
• 2，同时注意肾代偿的撤出需要时间，防治碱血症和低钾血症，适当补充钾和氯离子．C．一般不主张给碱性药物

第64页：呼吸性碱中毒的治疗

呼吸性碱中毒的治疗

• 以治疗原发病为主
• 非中枢系统疾病者，可用二氧化碳复吸入疗法
• 必要时使用肌松药并用呼吸机调节控制呼吸
• 防治电解质紊乱，补K+

第65页：血气分析对预后的判断阜外医院

血气分析对预后的判断阜外医院

• 8771例次血气分析：pH <7.20组，死亡率81%，2日内死亡占44.8%；BE <-15组,死亡率86.7%, 2日内死亡46.7%；BE > +20组,死亡率93.3%, 2日死亡占13.3%；PaCO2 >100mmHg组，死亡率87.5%, 2日内死亡25%；PaCO2<31mmHg组，死亡率77.8%, 2日内死亡22.5%

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