第1页：肝硬化封面
肝硬化(Cirrhosis of Liver, LC)
第2页：目的要求•了解本病的病理
及国内外新进展•熟悉本病的病因及鉴别诊断•掌握本病的临床表现、诊断、并发症及治疗措施
第3页：肝硬化概述
- 概述（一般学习）•LC是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。•可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压。•晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。•发病年龄在35~48岁，男女比例约为
- 6~8
- 1。
第4页：病因与分类
（详细学习病因分类）•我国以病毒性肝炎为主•国外则以酒精中毒多见（未必！）
第5页：病毒性肝炎----肝炎
后肝硬化•酒精中毒----酒精性肝硬化•血吸虫病----血吸虫性肝纤维化•胆汁淤积----胆汁淤积性肝硬化循环障碍----淤血性肝硬化•药物或工业毒物----药物性肝硬化•代谢紊乱----代谢性肝硬化•营养障碍----营养不良性肝硬化•原因不明----隐原性肝硬化
第6页：病理分类
（一般学习）•小结节性肝硬化：直径3~5mm，最大不超过1cm。•大结节性肝硬化：直径1~3cm，最大不超过5cm。•大小结节混合性肝硬化
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第10页：肝硬化病理
- 病理（一般学习）•典型的演变过程：
- 肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；
- 再生结节形成；
- 纤维组织增生、纤维间隔包绕、分割、假小叶形成。•门脉高压的病理生理基础----肝内血液循环紊乱：
- 血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压；
- 肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者失去正常关系，形成吻合支。
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第14页：肝硬化病理
- 病理（一般学习）•与肝纤维化形成的有关因素：
- 细胞因素---星状细胞、Kupffer细胞、肝细胞合成胶原；
- 细胞外基质----蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等。
第15页：肝硬化
- 时其它主要器官的病理改变
- 门体侧枝循环开放；
- 阻塞性脾肿大；
- 门脉高压性胃病;
- 肝肺综合症；
- 内分泌（3轴）功能减退。
第16页：临床表现
（重点掌握）•通常起病隐匿、发展缓慢。•也可发展迅速
第17页：临床表现
- •1代偿期表现
- （详细学习）症状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，因各种原因而出现，或因休息、治疗而缓解
- 乏力、食欲减退出现较早、较突出；
- 其它有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等；
- 肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬；
- 肝功能多正常或轻度异常。
第18页：临床表现
•2失代偿期表现（重点学习）•小结性肝硬化：起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝功损害重；•血吸虫性者（包括肝炎后肝硬化）：门高压重、肝功损害轻。•2.1肝功能减退的临床表现
第19页：I全身症状
- 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力、精神不振；
- 肝病面容、皮肤干枯；
- 不规则低热、夜盲与浮肿。
第20页：II消化道症状
- 表现
- 食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸
- 机制：
- 胃肠道淤血、水肿；
- 消化吸收障碍；
- 肠道菌丛失调；
- 黄疸出现提示有肝细胞进行性或广泛坏死
第21页：III出血倾向和贫血
- 出血倾向
- 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。
- 毛细血管脆性增加。→贫血机制
- 营养不良、吸收障碍、胃肠失血、脾功亢进
第22页：IV内分泌紊乱
- 雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高
- 雄激素降低、肾上腺糖皮质激素降低
第23页：性激素失调
•机理：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从而影响垂体—性腺轴、垂体—肾上腺皮质轴的功能，导致雄激素和糖皮质激素的减少
第24页：性激素失调
- 的表现
- 男性--性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；
- 女性—月经失调、闭经不孕。
- 蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区），随肝功能的好恶而增减。
- 肝掌（红斑），在手掌的大小鱼际和指端腹侧部位。
- 皮肤色素沉着，肾上腺皮质功能减退，发生于面部及其他暴露部位。
第25页：
第26页：醛固酮
抗利尿激素增多•机理：肝脏灭能作用减退使其继发性增多，醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。•表现：钠水潴留导致尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重有重要的促进作用
第27页：2门静脉高压症•机制
门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。•I脾大脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进
第28页：II侧枝循环的建立和开放
对门脉高压症的诊断有特征性意义。→超过200mmH2O时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门-体侧枝循环。→超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔
第29页：分支门静脉系腔静脉系•食
管胃底静脉胃冠状静脉食管、肋间、奇静脉•腹壁静脉脐静脉副脐腹壁浅静脉•痔静脉直肠上静脉直肠中、下静脉•其它肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后•水母头与克-鲍杂音
第30页：III腹水腹水是肝硬化
最突出的临床表现•失代偿期患者有75%以上出现腹水。•肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程
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第33页：腹水形成的机制
- 门静脉压力增高；
- 低白蛋白血症；
- 淋巴液生成过多（正常1~3L，可达7~11L）；
- 继发醛固酮增多；
- ADH分泌增多；
- 有效循环血容量不足（深交肝神经活动增强，PG、心房肽、激肽释放酶—激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）。
第34页：肝硬化腹水
- 腹水的表现：
- 腹胀（原因很多）；
- 蛙状腹；
- 脐疝（各种疝）；
- 影响呼吸、行走困难；
- 胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）。
第35页：肝脏触诊•肝脏大小与病程
- 3肝脏触诊•肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程度有关。
- 一般质地较硬，边缘较薄、不光滑；
- 通常无压痛，在肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。
第36页：[并发症
- ]（重点掌握）1.上消化道出血
- 感染
- 功能性肾衰
- 肝性脑病
- 原发性肝癌
- 酸碱离子紊乱
- 血栓形成
第37页：感染•常见疾病：肺炎
胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎（致病菌—G-杆菌）→表现—起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着—低热、腹胀、腹水持续不减；→体征—轻重不等的腹膜刺激症
第38页：自发性细菌性腹膜炎
形成机制→肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。→由于患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可发生自发性腹膜炎
第39页：功能性肾衰
（肝肾综合征）•概念：LC出现腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，而出现少尿或浮肿的表现。•特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠
第40页：功能性肾衰的机理
- 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加；
- RAA活性增强，肾血流量与肾小球滤过率降低；
- PGs合成减少（扩张肾血管和增加肾血流量的作用减低），血栓素A2---TXA2增加（与PGs作用相反）；
第41页：功能性肾衰的机理
- LC患者使用NSAID可抑制PGs诱发HRS；
- 内毒素血症（增加肾血管阻力）；
- 白三烯增加（具有强力的收缩血管，增加局部肾血管的阻力）等。
第42页：电解质和酸碱平衡紊乱•低
钠血症：原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（ADH）；•低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、PRA
第43页：原发性
- 肝癌—外科讲•哪些表现并发了HCC
- 短期内肝迅速增大；
- 持续性肝区疼痛；
- 肝表面发现肿块；
- 肝表面听到血管杂音；
- 血性腹水。
第44页：上消化道
出血—后讲•原因：食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。•表现：突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病
第45页：肝性脑病
—后讲•是最严重的并发症、•最常见的死亡原因
第46页：门静脉血栓形成
- 突然腹痛
- 腹水迅速增长
- 腹膜刺激征
- 重者休克、便血、脾大。
第47页：辅助检查
（详细学习）•血、尿常规（一般学习）•肝功能试验（详细学习）•蛋白代谢*：A↓、G↑，A/G<1，•电泳—A↓、γ↑•PT*：延长，注射VK不易纠正•酶类：ALT、AST、GGT、ALP•胆红素•血脂•储备功能：ICG<15%有诊断意义
第48页：肝纤维化指标
PⅢP、HA、FN、VI胶原、脯氨酸羟化酶•免疫功能检查：病毒性肝炎标志物*、细胞及体液免疫•腹水检查（详细学习）：•LC漏出液*自发性腹膜炎、结核性、癌性腹膜炎腹水的特点
第49页：影像学检查
第50页：
第51页：
第52页：
第53页：
第54页：
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第56页：
第57页：肝硬化诊断
- 诊断•诊断依据
- 病因
- 肝功能减退和门脉高压的表现
- 肝脏质地坚硬有结节感
- 辅助检查
- 化验、BU-S、X线吞钡、活检（假小叶）
第58页：鉴别诊断
•肝脾肿大：肝炎、HCC、包虫病、囊肿、其他等。•腹水及腹部胀大的疾病并发症：UGH、HE、HRS
第59页：治疗•关键在于早期诊断
控制在代偿期，失代偿期为综合治疗。•一般治疗：休息、饮食、支持治疗•药物治疗•腹水的治疗
第60页：药物治疗
- 保肝药物
- 维生素、复合氨基酸、肝泰乐、水飞蓟宾等；
- 抗纤维化治疗;3.降低门脉压治疗
- 心得安;4.中药治疗
第61页：腹水的治疗
- •限制水钠摄入
- 钠500~800mg/d（1.2~2.0）水1000ml/d•增加水钠排出：利尿剂—螺内酯、呋塞米（每日体重减轻
- 5kg/d）•放腹水—4000-6000ml/d（指征）、输白蛋白20-40g/次•提高血浆胶体渗透压、腹水浓缩回输•外科治疗、介入治疗：TIPS、回输泵
第62页：并发症的治疗
•UGH•SBP•HRS•肝移植
