第1页：肝性脑病
肝性脑病：Hepatic encephalopathy
第2页：一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的
一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。
亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成
第3页：二、病因
二、病因
- 大部分：肝硬化占70%
- 小部分：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎
- 更少见：原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染暴发性肝功衰竭
第4页：三、诱因
三、诱因
- 上消化道出血
- 大量排钾利尿
- 放腹水
- 高蛋白饮食
- 催眠镇静药麻醉药
- 低血糖
- 便秘
- 尿毒症
- 外科手术
- 1
- 感染重点必考
第5页：四、发病机制
四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑
第6页：发病机制五个学说
发病机制五个学说
- 氨中毒学说2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说
- 胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用
- 假性神经递质学说
- 氨基酸代谢不平衡学说重点
第7页：GABA（抑制性神经递质）体循环
GABA（抑制性神经递质）体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝脏
第8页：氨的形成和代谢肠道：尿素
氨的形成和代谢肠道：尿素
- 氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质－分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌：运动NH3入血PH<6＋H+NH4+粪便排泄PH>6代谢
- 入肝
- 鸟氨酸循环
- 尿素（大部分）
- 肾
- 脑、肝、肾利用
- 谷氨酸、谷氨酰胺
- 肾
- 尿素、铵盐
- 排出
- 肺
- 呼出产生
第9页：肝性脑病时血氨增高原因
肝性脑病时血氨增高原因
- 低钾性碱中毒
- 肠道、肾对氨的重吸收
- 含氮物质摄入过多，上消化道出血
- 肠腔内氨生成
- 低血容量与缺氧
- 肾前性氮质血症
- 便秘
- 毒物吸收过多
- 感染
- 组织分解增多
- 低血糖
- 脑乏氧，氨毒性增加
- 镇静安眠药
- 抑制大脑皮层功能血氨
第10页：血氨增高的后果
血氨增高的后果
- 影响脑的能量代谢
- 干扰三羧酸循环
- 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成
- 脑的能量供应不足
- 脑干网状内皮系统供能不足
- 睡眠觉醒障碍
- 改变中枢神经递质浓度
- NH3直接损伤中枢神经系统
- 谷氨酰胺增多
- 脑水肿
- 谷氨酸减少
- 抑制大脑兴奋性
第11页：支链芳香
支链芳香
第12页：芳香支链
芳香支链
第13页：氨基酸代谢不平衡学说
氨基酸代谢不平衡学说
第14页：假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍
假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍
第15页：五、临床表现
五、临床表现
- 前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电正常
- 昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电异常
- 昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤（＋）；脑电异常
- 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－）脑电明显异常；重点
第16页：六、辅助检查
六、辅助检查
- 血氨：静脉（40~70微克/dl）动脉（静脉的0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）
- 脑电图检查（节律变慢）
- 诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）
- 心理智能测验：定向力、计算力
第17页：七、诊断依据
七、诊断依据
- 严重肝病和/或广泛门体侧支循环
- 精神错乱，昏睡或昏迷
- 肝性脑病的诱因
- 明显肝功损害/血氨增高
- 扑翼样震颤
- 脑电改变
第18页：八、鉴别诊断
八、鉴别诊断
- 精神病
- 糖尿病
- 低血糖
- 尿毒症
- 脑血管意外
- 脑部感染
- 镇静剂过量
第19页：九、治疗要点
九、治疗要点
- 清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水
- 减少肠内毒物的生成和吸收
- 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡
- 其他对症治疗：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液
- 肝移植
第20页：减少肠内毒物的生成和吸收
减少肠内毒物的生成和吸收
- 饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量
- 灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠
- 抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠
第21页：促进有毒物质的代谢清除
促进有毒物质的代谢清除
- 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡
- 降氨药物－
- 支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）
- GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼
- 人工肝－血液灌流，清除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）
第22页：十、预后
十、预后
- 诱因明确者
- 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
- 腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差
- 暴发性肝功能衰竭者好差
第23页：护理评估
护理评估
- 评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验
第24页：护理诊断
护理诊断
- 意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
- 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
第25页：护理措施
护理措施
- 意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素重点4）合理饮食重点5）用药护理6）昏迷病人的护理
第26页：避免应用催眠镇静药、麻醉药等
避免应用催眠镇静药、麻醉药等
- 避免应用催眠镇静药、麻醉药等。
- 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。
- 防止感染
- 禁止大量输液
- 保持大便通畅，防止便秘。
- 积极预防和控制上消化道出血
- 禁食或限食者，避免发生低血糖。
第27页：发病开始数日内禁蛋白质饮食
发病开始数日内禁蛋白质饮食
- 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。
- 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。
第28页：应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时
应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时
- 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。
- 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。
- 乳果糖应用时从小剂量开始。
- 服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。
- 大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。
第29页：病人仰卧位，头偏向一侧
病人仰卧位，头偏向一侧
- 病人仰卧位，头偏向一侧。
- 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。
- 作好口腔、眼部、皮肤的护理。
- 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。
- 给病人做肢体被动运动。
第30页：照顾者角色困难1）评估
照顾者角色困难1）评估照顾者存在的困难和应对能力2）给照顾者提供各种社会支持3）协助照顾者制定照顾计划
第31页：评价
评价
- 去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤
- 照顾者主动参与制定和实施照顾计划
- 其他护理诊断
- 营养失调：低于机体需要量与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。
- 活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。
- 有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。
- 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
第32页：保健指导
保健指导
- 介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识
- 指导病人和家属认识肝脑的诱发因素
- 告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人
- 认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持
- 遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。
第33页：谢谢！
谢谢！，标示本课件内容讲授结束
