17 心力衰竭.ppt

第1页：心力衰竭Heart Failure

心力衰竭Heart Failure

第2页：心脏的血液循环

心脏的血液循环

第3页：主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭

主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭

第4页：心力衰竭的概念

心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。

第5页：心力衰竭的危害心力衰竭心律失常住院增加生

心力衰竭的危害心力衰竭心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能死亡住院增加

第6页：泵衰竭59%

泵衰竭59%

• 心律失常13%
• 猝死13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年
• 心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%
• 心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%
• 心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%

第7页：流行病学65岁以上老年人7.4

流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%

第8页：总论

总论

• 基本病因
• 诱因
• 病理生理机制
• 分类
• 心功能分级

第9页：从心衰机制

从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭

第10页：基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输

基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量

第11页：基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重炎症

基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重炎症、缺血、坏死·····前负荷、后负荷增加

第12页：诱因感染

诱因感染：呼吸道感染、最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物

第13页：第一阶段（解剖学阶段）

第一阶段（解剖学阶段）

第一阶段（解剖学阶段） 第二阶段（血流动力学阶段） 第三阶段（神经体液阶段） 第四阶段（分子生物学阶段？）、未来、基因在心衰中的改变、基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展

第14页：病理生理机制

病理生理机制

病理生理机制LVEDVLVEDP正常心力衰竭Frank-Staling机制

第15页：心力衰竭发生机制

心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活

第16页：神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-

神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）体液因子变化

第17页：交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力↑

交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力↑、心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩

第18页：RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾

RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE

第19页：体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩后

体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素(AVP)外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生

第20页：心室重塑与心力衰竭–表现为

心室重塑与心力衰竭–表现为

• 心室重塑与心力衰竭–表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大
• 心力衰竭的基本机制
• 概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。

第21页：EF降低和左心室重塑之间的关系

EF降低和左心室重塑之间的关系

• EF降低和左心室重塑之间的关系SV 100EF 60%SV 100EF 40%SV 100EF 25%SV:收缩期容量
• EF:射血分数

第22页：正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心

正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变

第23页：心衰的分类

心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭

第24页：治疗

治疗

慢性心力衰竭Chronic Heart Failure(CHF) 分类 左心衰竭 右心衰竭 治疗

第25页：全心衰竭CHF的分类

全心衰竭CHF的分类

• 左心衰竭
• 右心衰竭
• 全心衰竭CHF的分类

第26页：肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰

肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭

第27页：肺淤血

肺淤血

第28页：左心衰竭临床表现呼吸困难

左心衰竭临床表现呼吸困难

• 劳力性呼吸困难—最早
• 夜间阵发性呼吸困难
• 端坐呼吸
• 急性肺水肿

第29页：咳嗽、咯痰、白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯

咳嗽、咯痰、白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害左心衰竭临床表现

第30页：左心衰竭体征心脏体征

左心衰竭体征心脏体征、心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征、肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀

第31页：辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学

辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学

辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图

第32页：胸部X线片、心脏扩大

胸部X线片、心脏扩大

胸部X线片、心脏扩大

第33页：胸部X线片、肺淤血

胸部X线片、肺淤血

胸部X线片、肺淤血

第34页：超声心动图

超声心动图

超声心动图（UCG）评价心功能–心脏扩大：左房和/或左室扩大–收缩功能下降：EF < 50%–舒张功能下降：E/A比值下降（>1.2）

第35页：

第36页：

第37页：

第38页：球囊漂浮导管

球囊漂浮导管

球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）

第39页：左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断

左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断

• 左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：症状、呼吸困难体征、双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查、左心扩大、肺淤血鉴别诊断
• 支气管哮喘、氨茶碱、吗啡
• 支气管炎、肺炎

第40页：右心衰竭临床表现消化道症状

右心衰竭临床表现消化道症状、消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难

第41页：右心衰竭体征水肿

右心衰竭体征水肿、下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现、踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液

第42页：颈静脉征

颈静脉征、颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性

第43页：右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断

右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断

• 右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大体循环淤血体征
• 水肿
• 颈静脉怒张、颈静脉搏动
• 肝颈静脉反流征阳性
• 肝脏肿大伴压痛
• 心源性肝硬化

第44页：右心衰竭的鉴别诊断

右心衰竭的鉴别诊断

• 心包积液
• 缩窄性心包炎
• 肝硬化腹水

第45页：治疗目的及原则

治疗目的及原则

• 抑制神经-内分泌系统激活
• 病因治疗‘
• 减轻心脏负荷
• 增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率

第46页：病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素

病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素

第47页：减轻心脏负荷的治疗休息限盐

减轻心脏负荷的治疗休息限盐、〈6g/天利尿剂血管扩张剂

第48页：利尿剂排水排钠

利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）

第49页：利尿剂应用注意

利尿剂应用注意事项利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄

第50页：血管扩张剂〖适应证

血管扩张剂〖适应证

• 血管扩张剂〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗
• 硝酸酯类
• 硝普钠
• ACE-I

第51页：增强心肌收缩力药物洋地黄制剂–地高辛–西

增强心肌收缩力药物洋地黄制剂–地高辛–西地兰非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂–多巴胺–多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂–米力农

第52页：洋地黄类药物

洋地黄类药物【作用机理】–正性肌力作用、抑制Na-K-ATP酶–抑制房室传导作用–兴奋迷走神经作用

第53页：洋地黄类药物【适应症】

洋地黄类药物【适应症】

• 各种原因的收缩性心力衰竭
• 快速性室上性心律失常、房颤、房扑、室上速

第54页：洋地黄类药物应用禁忌症

洋地黄类药物应用禁忌症

• Ⅱ°以上的房室传导阻滞
• 病态窦房结综合征
• 肥厚型梗阻型心肌病
• 单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者
• AMI最初24小时内
• 预激综合症伴房颤、房扑
• 洋地黄中毒与过敏

第55页：心力衰竭加重心脏表现

心力衰竭加重心脏表现

• 洋地黄中毒
• 心律失常快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞
• 心力衰竭加重心脏表现

第56页：

第57页：洋地黄中毒的心脏外表现

洋地黄中毒的心脏外表现

• 胃肠道反应恶心、呕吐
• 视觉变化黄绿色视
• 神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度

第58页：洋地黄中毒的处理

洋地黄中毒的处理

• 停用洋地黄类药物+利尿剂
• 控制心律失常快速性心律失常处理–补钾–利多卡因–苯妥英钠–普鲁卡因酰胺
• 地高辛抗体
• 一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素

第59页：CHF现代治疗

CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统β受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂、改善生存率，降低病死率!

第60页：β受体阻滞剂在心衰中的应用

β受体阻滞剂在心衰中的应用

• 拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放
• 间接抑制RAS系统
• 改善心脏重构、保护心肌细胞
• 一定的抗心律失常作用
• 卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用

第61页：EF值时间1周3个月β受体阻滞剂在心衰中

EF值时间1周3个月β受体阻滞剂在心衰中的应用

第62页：心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体

心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类

第63页：β受体阻滞剂在心衰中的应用慎用瓣膜病

β受体阻滞剂在心衰中的应用慎用瓣膜病、先天性心脏病等，以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）

第64页：β受体阻滞剂在心衰中的应用注意

β受体阻滞剂在心衰中的应用注意

• β受体阻滞剂在心衰中的应用注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌症
• 支气管哮喘
• 心动过缓
• 二度以上房室传导阻滞
• 病窦

第65页：CHF现代药物治疗1

CHF现代药物治疗1、ACEI或ARBAngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官

第66页：CHF现代药物治疗-

CHF现代药物治疗-ACEI或ARB副作用咳嗽、干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐>225）血钾>5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女

第67页：现代药物治疗

现代药物治疗

• 醛固酮拮抗剂
• 改善心脏及血管重构
• 明显延长患者寿命
• 用法：螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服

第68页：终末期心力衰竭的现代治疗

终末期心力衰竭的现代治疗

• 心脏的再同步化治疗（CRT）
• 植入式除颤复律起搏器(ICD）
• 主动脉内球囊反搏（IABP）
• 人工辅助循环
• 左心室部分切除术(左心室减容术)
• 心脏移植

第69页：心脏的再同步化治疗

心脏的再同步化治疗（CRT）、双心室起搏、三腔起搏

第70页：

第71页：主动脉内球囊反搏（IABP）

主动脉内球囊反搏（IABP）

第72页：人工辅助循环、埋藏式左心辅助泵

人工辅助循环、埋藏式左心辅助泵

第73页：左心室部分切除术

左心室部分切除术

左心室部分切除术Per-operationpost-operation

第74页：心脏移植

心脏移植

第75页：急性左心衰竭

急性左心衰竭Acute left heart failure病因临床表现分级治疗

第76页：急性左心衰竭的病因

急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限

第77页：肺水肿

肺水肿

第78页：急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难

急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克

第79页：急性左心衰竭

急性左心衰竭Killip分级临床表现分级双肺底清晰，血压不下降Ⅰ级双肺底湿性罗音，血压不下降Ⅱ级湿性罗音超过1/2肺野，血压不下降、急性肺水肿Ⅲ级湿性罗音超过1/2肺野，血压下降、心源性休克Ⅳ级

第80页：急性左心衰竭的治疗半卧位

急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静吗啡5-10 mg静注快速利尿+强心剂+血管扩张剂速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱IABP

第81页：小结总论慢性心力衰竭急性左心衰竭

小结总论慢性心力衰竭急性左心衰竭