07 白血病.ppt

第1页：白血病(Leukemia)

白血病(Leukemia)

第2页：主要内容

主要内容

• 白血病概述
• 急性白血病
• 慢性粒细胞白血病

第3页：病因

病因

白血病概述 概念 分类 发病情况 病因

第4页：白血病概念白血病

白血病概念白血病

白血病（Leukemia）是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。特点是白血病细胞在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生，使正常造血受抑制，并浸润其他器官和组织，临床上不同类型白血病出现不同的表现。

第5页：人类对白血病认识的历史

人类对白血病认识的历史

• 1847德国人Virchow详细描述白血病的特点,首先使用Leukemia这一词
• 1913白血病分成4类
• 1976 FAB分类
• 1990 MIC分类
• 2001 WHO分类

第6页：分类

分类

• 根据白血病细胞成熟程度和自然病程：急性白血病：慢性白血病

第7页：慢性白血病急性白血病较成熟幼稚细胞和成熟

慢性白血病急性白血病较成熟幼稚细胞和成熟细胞原始细胞及早期幼稚细胞细胞分化程度数年仅数月自然病程

第8页：

第9页：

第10页：

第11页：发病情况

发病情况

• 年发病率2.76/10万，男患>女患
• 急性>慢性为5.5：1
• 成人急非淋多见，儿童急淋多见，慢粒白血病随年龄增高而增多，慢淋白血病发生于50岁以后
• 我国发病率低于欧美，与亚洲国家相近，慢粒白血病多见，慢淋白血病少见

第12页：病因

病因

• 病毒
• 射线
• 化学因素
• 遗传因素
• 其他血液病

第13页：单个细胞基因各种原因突变形成异常造血细胞

单个细胞基因各种原因突变形成异常造血细胞多个癌基因激活抑癌基因失活白血病发生遗传学进一步改变发病机制

第14页：治疗

治疗

• 急性白血病(Acute Leukemia)
• 临床表现
• 实验室检查
• 分型
• 诊断和鉴别诊断
• 治疗

第15页：临床表现

临床表现

• 贫血
• 出血
• 发热
• 感染
• 浸润

第16页：贫血

贫血

• 红系正常造血受抑,红细胞生成减少
• 出血,红细胞丢失

第17页：发热

发热

• 肿瘤热
• 继发感染

第18页：发热发热

发热发热

第19页：出血

出血

• 巨核系正常造血受抑制，血小板减少
• 弥散性血管内凝血（DIC）
• 细胞浸润，破坏血管

第20页：

第21页：感染

感染

• 发病时可有感染
• 化疗后最易发生感染，几乎所有病人都有感染
• 体温可达39~40℃

第22页：感染部位

感染部位

• 口腔炎、牙龈炎、咽颊炎最常见，可发生溃疡或坏死
• 肺感染、肛周炎、肛周脓肿也常见，严重时可见败血症、菌血症
• 皮肤粘膜感染很少化脓，易形成蜂窝组织炎
• 胃肠道感染、泌尿系统感染也可见

第23页：最容易感染的两个门户：口腔和肛周

最容易感染的两个门户：口腔和肛周

第24页：感染的原因

感染的原因

• 中性粒细胞减少或功能缺陷
• 皮肤粘膜不完整至细菌侵入
• 免疫缺陷

第25页：浸润

浸润

• 淋巴结、肝脾肿大
• 骨骼、关节浸润
• 口腔和皮肤
• 眼部
• 中枢神经系统（CNS）
• 睾丸

第26页：淋巴结、肝、脾肿大

淋巴结、肝、脾肿大

第27页：骨骼、关节浸润胸骨下段压痛骨、关节痛

骨骼、关节浸润胸骨下段压痛骨、关节痛

第28页：眼部绿色瘤：突眼、复视

眼部绿色瘤：突眼、复视

第29页：口腔和皮肤

口腔和皮肤

• 牙龈增生、肿胀（尤其M 4和M 5）
• 皮肤紫蓝色结节

第30页：中枢神经系统

中枢神经系统

第31页：睾丸

睾丸

第32页：实验室检查

实验室检查

• 血常规
• 骨髓像
• 细胞化学
• 免疫学检查
• 染色体和基因改变
• 血液生化改变

第33页：

第34页：骨髓像的特点

骨髓像的特点

• 骨髓增生程度：I～II级
• 原始细胞≥20％
• “裂孔”现象
• 正常造血受抑

第35页：

第36页：

第37页：

第38页：

第39页：该酶主要存在于单核系，其活性可被

该酶主要存在于单核系，其活性可被NaF抑制

第40页：免疫学检查

免疫学检查

• 急非淋CyMPO CD13CD33CD14CD15
• B-淋CD79aCyCD22CD19CD20CD10
• T-淋CD3TCR CD2CD5CD8CD7
• 巨核CD41CD61

第41页：

第42页：血液生化改变

血液生化改变

• 血尿酸↑
• DIC时凝血异常
• 尿溶菌酶活性↑（M4、M5）

第43页：分型

分型

• FAB分型：以形态学为依据
• WHO分型：形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学相结合

第44页：F：France法国A：

F：France法国A：

F：France法国A：America美国B：Britain英国

第45页：FAB分型

FAB分型

• 急性淋巴细胞白血病Acute lymphoblastic leukemia, ALL
• 急性非淋巴细胞白血病Acute nonlymphoblastic leukemia,ANLL又称：急性髓系白血病Acute myelogenous leukemia, AML又分为：M0～～～M7

第46页：

第47页：急性髓系白血病

急性髓系白血病

• WHO分型(2001)
• 急性髓系白血病
• 急性淋巴细胞白血病

第48页：急性髓系白血病(AML)

急性髓系白血病(AML)

• 有特定染色体易位的AMLAML伴t(8
• (q22
• q22)，AML1/ETOAML伴t(15
• (q22
• q11)PML/RARaAML伴inv
• (p13q22)，CBFβ/MYHllAML伴del
• (q23)，MLL
• AML伴多系病态造血治疗相关的AML

第49页：急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病

• T细胞急性淋巴细胞白血病
• B细胞急性淋巴细胞白血病

第50页：诊断和鉴别诊断

诊断和鉴别诊断

• 诊断：临床血象骨髓象：原始细胞≥20％

第51页：鉴别诊断1.

鉴别诊断1.

• 鉴别诊断1.MDS：RAEB及RAEB-T骨髓中原始C<20%
• 某些感染引起的白细胞异常传染性单核细胞增多症：出现异形淋巴C，与原始C不同，血清中嗜异抗体渐↑，病程短，可自愈

第52页：巨幼细胞性贫血：与红白血病鉴别

巨幼细胞性贫血：与红白血病鉴别

3.巨幼细胞性贫血：与红白血病鉴别，幼红C核发育落后于胞浆，PAS常阴性。 4.急性粒细胞缺乏症恢复期骨髓中原及早可↑、但有明确病史血小板正常原、早幼粒细胞无Auer小体

第53页：病例男，33岁，皮肤紫癜

病例男，33岁，皮肤紫癜、乏力1周，发热3天而入院。

查体：体温39℃，皮肤淤点淤瘢，浅表淋巴结无肿大，胸骨有压痛，肝脾不大。

第54页：

第55页：

第56页：

第57页：

第58页：免疫治疗

免疫治疗

治疗 一般治疗 抗白血病治疗 1.化疗 2.诱导分化治疗 3.造血干细胞移植（HSCT） 4.髓外白血病的防治 5.免疫治疗

第59页：一、般治疗

一、般治疗

• 一般治疗
• 高白细胞血症
• 防治尿酸性肾病
• 防治感染
• 输红细胞,输血小板
• 维持营养

第60页：高白细胞血症

高白细胞血症

高白细胞血症wbc>200×109/L,患者易出现白细胞淤滞症（leukestasis)：呼吸困难，低氧血症，神经系统症状，颅内出血等。 单采，水化碱化，预处理

第61页：防治尿酸性肾病1)抑制尿酸形成2

防治尿酸性肾病1)抑制尿酸形成2)水化3)碱化4)少尿或无尿别嘌呤醇100mg, TidPo多饮水，补液静点NaHCO3按急性肾衰处理

第62页：

第63页：成分输血

成分输血

成分输血 输红细胞:Hb<60g/L 输血小板:PLt<15×109/LDIC及发热时需<20×109/L

第64页：抗白血病治疗

抗白血病治疗

• 诱导缓解治疗：化疗，诱导分化治疗
• 缓解后治疗：化疗，造血干细胞移植

第65页：CR标准：临床症状及体征消失血：中性粒C

CR标准：临床症状及体征消失血：中性粒C

• CR标准：临床症状及体征消失血：中性粒C≥1.5×109/L，分类无幼稚细胞，Hb≥100g/L , plt≥100×109/L骨髓：原粒＋早幼粒≤5％（原淋＋幼淋或原单＋幼单）
• 理想CR标准：免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常标志消失

第66页：化疗

化疗

• 化疗策略联合用药原则
• 作用于细胞周期不同阶段的药物合用
• 各药间有协同作用
• 选择性的杀伤白血病C，而对正常C杀伤力较小。

第67页：化疗原则早期、联合、足量、间歇。化疗

化疗原则早期、联合、足量、间歇。

化疗

第68页：化疗药副作用

化疗药副作用

• 骨髓抑制
• 胃肠道反应
• 心肝毒性
• 其他：脱发、口腔溃疡、出血性膀胱炎、末梢N炎

第69页：化疗方案

化疗方案

化疗方案AML诱导治疗：DA（DNR，Ara-c）CR达50～80％

第70页：ALL诱导治疗：

ALL诱导治疗：

ALL诱导治疗：VLDP，CR达75～92％ALL诱导治疗：VLDP，CR达75～92％

第71页：诱导分化治疗

诱导分化治疗

• 适应症：急性早幼粒细胞白血病Acutepromyelocytic leukemia, APL
• 药物
• 全反式维甲酸，ATRA CR达70～95％
• 三氧化二砷90％
• CR后，巩固治疗：APL: ATRA、化疗、三氧化二砷交替治疗2－3年

第72页：【ATRA治疗的副反应】

【ATRA治疗的副反应】

• 维甲酸综征：症状：发热，骨及肌肉疼痛，体重增加，水肿，胸腔积液，心包积液等，呼吸困难，肺间质浸润，低血压，急性肾衰等。
• 皮肤及口唇干燥，口腔及阴部溃疡
• 头痛，颅压升高
• 骨痛
• 肝功损害

第73页：造血干细胞移植HSCT

造血干细胞移植HSCT

造血干细胞移植HSCT

第74页：移植方法

移植方法

• 预处理
• 造血干细胞采集、回输

第75页：

第76页：

第77页：

第78页：

第79页：髓外白血病的防治

髓外白血病的防治

• CNSL：诊断标准*CNS受损的症状和体症
• *脑脊液检查：脑压>200mmH2O，找到幼稚细胞。治疗：*鞘内注药*头颅及脊髓照射*联合化疗HDMTX、HDAra-c

第80页：免疫治疗

免疫治疗

• NST微小移植
• DLI供者淋巴细胞输注
• 髓系单克隆抗体

第81页：慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia）一、临床表现二、实验室检查三、分期四、诊断五、治疗六、预后

第82页：临床表现

临床表现

• 以中年多见，起病缓慢。
• 可有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进症状。
• 脾肿大：常常是巨脾，左上腹不适，食后饱胀感，如发生脾梗塞则出现剧痛。体检：脾质地坚实，平滑，无压痛。

第83页：实验室检查

实验室检查

• 血象
• WBC↑，>20×109/L，常>100×109/L，
• 原粒<10%。
• 以中、晚幼粒细胞及杆状核为主。
• 嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞↑。
• NAP↓
• PLT↑或正常（早期），晚期↓。
• Hb正常或↓，晚期↓。

第84页：粒系增多，以中晚幼为主，原粒<10%

粒系增多，以中晚幼为主，原粒<10%

• Ⅰ～Ⅱ级
• 粒系增多，以中晚幼为主，原粒<10%
• 嗜酸嗜碱增多
• 粒：红↑（10～50）,红系相对↓
• 巨核↑或正常
• NAP↓
• 骨髓

第85页：

第86页：染色体及分子生物学改变

染色体及分子生物学改变

• 95%ph染色体阳性，t（9：22）（q34：q11）。
• 急变可出现：+
• 双ph及其他畸形
• 分子生物学检查，bcr/abl融合基因（+）2%AML、5%儿童ALL及20%成人ALL ph可阳性。

第87页：

第88页：分期

分期

• 慢性期
• 加速期
• 急变期

第89页：慢性期

慢性期

• 脾大
• 白细胞高，以中、晚幼粒细胞及杆状核为主，原粒<10%。
• 化疗、白细胞可下降，脾回缩，、维持治疗，病情稳定。

第90页：加速期

加速期

• 原因不明的发热，贫血及出血加重，伴骨痛。
• 脾迅速肿大
• 原治疗方案无效
• 血或骨髓原始C>10%
• 外周血嗜碱C>20%

第91页：加速期

加速期

• 血小板↓或↑
• 出现ph以外的染色体异常
• 粒-单祖细胞培养（CFU-GM）：集簇↑、集落↓
• 骨髓有显著的胶原纤维增生

第92页：外周血原粒+早幼粒>30%

外周血原粒+早幼粒>30%

• 骨髓或血中原始细胞>20%
• 骨髓原粒+早幼粒>50%
• 髓外原始细胞浸润的临床表现急变期

第93页：诊断及鉴别诊断

诊断及鉴别诊断

• 诊断依据根据脾大、血象、骨髓、Ph染色体及bcr/abl融合基因可确诊。

第94页：骨髓纤维化鉴别诊断

骨髓纤维化鉴别诊断

• 其他原因引起的脾大
• 类白血病反应
• 骨髓纤维化鉴别诊断

第95页：其他原因脾大

1.其他原因脾大：肝硬化、脾亢、血吸虫、黑热病及慢性疟疾，均有原发病临床特点，无CML血象，骨髓改变，ph染色体及bcr/abl融合基因阴性。

第96页：类白血病反应：常见严重感染、恶性肿瘤

类白血病反应：常见严重感染、恶性肿瘤

2.类白血病反应：常见严重感染、恶性肿瘤。 ①有原发病 ②WBC一般<50×109/L ③嗜酸、嗜硷不高 ④NAP反应强阳性 ⑤ph染色体阴性

第97页：骨髓纤维化

骨髓纤维化

3.骨髓纤维化 ①WBC<30×109/L ②血象出现幼红（幼粒）细胞及泪滴样红细胞，无嗜酸、嗜硷↑ ③NAP↑ ④ph阴性 ⑤干抽

第98页：加速期、急变期治疗

加速期、急变期治疗

• 治疗
• 化疗
• α干扰素
• 骨髓移植
• 伊马替尼
• 加速期、急变期治疗

第99页：化疗

化疗

• 羟基脲：3g/日分2次口服，WBC降至20×109/L，改1.5g/日，WBC降至10×109/L维持量，0.5～1.0g/日。用药2、3天WBC↓，但停药后很快回升，需长期维持。

第100页：白消安（马利兰

白消安（马利兰

• 白消安（马利兰busulfan）：有效率95%↑，4～8mg/d ,WBC降至20×109/L暂停药，稳定后改小量2mg/每1-3天，使WBC维持在7～10×109/L，维持2-3个月。用药2-3周WBC开始下降（作用于祖细胞）。停药后血象抑制达2-4周。副作用
• 骨髓抑制
• 皮肤色素沉着
• 精液缺乏及停经
• 肺纤维化

第101页：其他药物：Ara-c、高三尖杉酯硷、砷剂

3、其他药物：Ara-c、高三尖杉酯硷、砷剂

第102页：α干扰素50～70%

（二）α干扰素50～70%CHR，10～20% MCR300～500万μ肌注或皮下注射2-3/W，WBC高可先用1-2周hydroxyurea或busulfan。

副作用：发热、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉及骨骼疼痛、血小板↓，肝功异常。

第103页：骨髓移植

骨髓移植

• 是唯一能根治CML的手段
• 移植时机：慢性期最佳
• 慢性期异基因骨髓移植5年生存率60-80%，复发率20%。

第104页：伊马替尼

伊马替尼

• 治疗靶点：特异性作用于abl/bcr融合蛋白（酪氨酸激酶活性)，抑制abl/bcr阳性细胞对正常细胞无作用。
• 适应症：慢性期、难治的、加速期、急变期、移植后复发的病人，药物治疗最佳选择
• 用药方法：口服，400~800mg，疗程。

第105页：加速期、急变期治疗加速期治疗

加速期、急变期治疗加速期治疗

• 加速期、急变期治疗加速期治疗：1 .造血干细胞移植：长生存30~40%
• 伊马替尼：30% CR3 .联合化疗

第106页：急变期治疗1 .按急性白血病治疗

急变期治疗1 .按急性白血病治疗，但疗效差2 .伊马替尼：8% CR，维持时间短3 .造血干细胞移植：长生存15~20%

第107页：预后

预后

• 化疗后平均3～4年
• 5年生存率25～50%

第108页：思考题：急性白血病与慢性粒细胞白血病

思考题：急性白血病与慢性粒细胞白血病

• 思考题
• 急性白血病与慢性粒细胞白血病急性变治疗有何异同？哪个预后好？