第1页：肝硬化
肝硬化：Hepatic cirrhosis
第2页：了解本病的发病机制、病理及预后
了解本病的发病机制、病理及预后
- 讲授目的和要求
- 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则
- 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断
- 了解本病的发病机制、病理及预后
第3页：讲授主要内容定义病因和发病机制
- 讲授主要内容定义病因和发病机制
- 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗
第4页：定义：是一种常见的由不同原因引起的
- 定义：是一种常见的由不同原因引起的
- 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病
第5页：肝硬化的病因
肝硬化的病因
- 病毒性肝炎
- 酒精中毒
- 非酒精性脂肪性肝炎
- 胆汁淤积
- 肝静脉回流受阻
- 工业毒物和药物最常见重点
第6页：各种原因肝细胞弥漫变性坏死
各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全
第7页：肝硬化的病理改变
肝硬化的病理改变
- 大体形态改变
- 组织学改变
- 病理分型
- 小结节
- 大结节
- 大小结节混合
- 肝硬化时其他器官的病理改变了解
第8页：肝硬化时其他器官的病理改变
肝硬化时其他器官的病理改变
- 脾大；
- 门脉高压性胃病：胃粘膜淤血、水肿和糜烂（马赛克/蛇皮状）；
- 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质：萎缩和退行性变。
第9页：正常肝脏大体形态
正常肝脏大体形态
第10页：肝硬化大体标本
肝硬化大体标本
第11页：肝硬化假小叶形成
肝硬化假小叶形成
第12页：门脉高压症病理生理结果
门脉高压症病理生理结果
- 脾肿大：脾功能亢进
- 侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O食管胃底静脉曲张：胃左、短静脉与奇静脉腹壁静脉曲张：脐V-腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V
- 腹水：是LC最突出的表现。
第13页：肝硬化腹水形成的机制
肝硬化腹水形成的机制
- 门静脉压力组织液回吸收漏入腹腔
- 白蛋白<30g/L血浆胶体渗透压血液外渗
- 淋巴液生成超过胸导管引流能力漏入腹腔
- 继发性醛固酮钠重吸收
- 抗利尿激素分泌水重吸收
- 有效循环血容量肾血流量尿量排钠减少钠水过量潴留腹水重点
第14页：临床表现
临床表现
- 肝硬化起病的特点
- 起病隐匿；
- 发展缓慢；
- 病情较轻；
- 潜伏期：3-5年或10年，坏死后性，3-6月，
第15页：临床表现
临床表现
- 临床分期（界限不清）肝功能代偿期
- 症状轻，缺乏特异性
- 乏力、食欲减退－－最主要症状
- 伴随：腹胀、恶心、腹痛、腹泻
- 特点：间歇性，劳累或伴发病而出现，休息后缓解－－（易延误病情！）
- 肝、脾轻度肿大
- 肝功化验正常或轻度改变
第16页：肝功能失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现
肝功能失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现重点掌握两大临床表现
第17页：肝功能失代偿期的两大临床表现肝功能减退
肝功能失代偿期的两大临床表现肝功能减退：全身症状消化道症状出血倾向和贫血内分泌紊乱门静脉高压：脾大：淤血，脾功能亢进侧支循环的建立和开放腹水－（最突出的临床表现）形成机制食管胃底静脉－上消血腹壁静脉－－水母头痔静脉－－痔核重点
第18页：症状及体征内分泌紊乱蜘蛛痣
症状及体征内分泌紊乱蜘蛛痣
- 症状及体征内分泌紊乱蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等
- 女性有月经失调、闭经、不孕等
- 雌激素↑雄激素↓皮肤色素沉着肾上腺皮质激素↓对腹水的形成和加重有促进作用继发性醛固酮↑抗利尿激素↑
第19页：肝掌
肝掌
第20页：皮肤巩膜黄染
皮肤巩膜黄染
第21页：大量腹水腹壁静脉曲张脐疝
大量腹水腹壁静脉曲张脐疝
第22页：肝硬化男性乳房发育
肝硬化男性乳房发育
第23页：肝硬化体征
肝硬化体征
- 肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛（肝缩小者触不清）
- 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、蛙腹、脐疝等
第24页：肝硬化的8个并发症
肝硬化的8个并发症
第25页：感染
感染
- 原因：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染；
- 常见部位：肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
- 自发性腹膜炎、致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。
第26页：肝性脑病严重肝病（肝硬化
肝性脑病严重肝病（肝硬化、重症肝炎）代谢紊乱（毒性代谢产物直接进入体循环）氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷
第27页：肝肾综合症概念
- 肝肾综合症概念
- 失代偿期肝硬化（基础疾病） 出现大量腹水（前提）时， 由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素（机制）， 发生的功能性肾衰（结果）。自发性少尿或无尿氮质血症和血肌酐升高稀释性低钠血症低尿钠肾无重要病理改变特征
第28页：肝肾综合症I型肝肾综合征
肝肾综合症I型肝肾综合征：急进性肾功能不全II型肝肾综合征：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226µmol/L，常伴有难治性腹水，微微自发性发生。
第29页：肝肾综合症诊断标准
肝肾综合症诊断标准
- 肝硬化合并腹水
- 血肌酐升高超过133µmol/L
- 应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后，血肌酐不能降至133µmol/L以下。
- 无休克
- 近期未使用肾毒性药物
- 不粗在肾实质疾病
第30页：肝肺综合征
肝肺综合征
- 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。
- 机制：肝硬化－－血管活性物质增加－－肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，－－通气/血流比例失调（乏氧）。
- 临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。
第31页：电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症
电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症代谢性碱中毒原发性低钠－摄入不足钠丢失－长期利尿、大量放腹水稀释性低钠－抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留
第32页：辅助检查
辅助检查
- 血常规：贫血、血象三少
- 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。
- 免疫功能检查：病毒血清学标记（AFP非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）
第33页：肝功能检查：代偿期大多正常或轻度异常
肝功能检查：代偿期大多正常或轻度异常
- 肝功能检查：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST
- 胆固醇脂
- 白蛋白
- γ-球蛋白
- PT
- PIIIP、透明质酸酶、板层素
- 。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。辅助检查
第34页：辅助检查
辅助检查
辅助检查 （二） 5、腹水检查：漏出液 合并自发性腹膜炎：漏出液与渗出液之间 合并结核性腹膜炎：淋巴细胞为主 肝癌：血性 6、影像学检查： X-Ray B超 CT、MRI
第35页：辅助检查
辅助检查
第36页：早期肝脏增大
早期肝脏增大
CT/MRI显示： 1.早期肝脏增大 2.晚期肝左、右比例失调，右叶萎缩，左叶增大 3.肝表面不规则 4.脾大 5.腹水
第37页：肝硬化B超
肝硬化B超
肝硬化B超
第38页：肝硬化B超所见
肝硬化B超所见
- 肝脏缩小，包膜粗糙不平，回声增强;
- 肝静脉扭曲、变细;
- 脾脏增大，厚度>40mm;
- 脾门静脉内径>0.8cm;
- 门静脉主干内径>1.3cm;
- 腹水（失代偿期）;
- 胆囊壁水肿增厚，呈双层状。
第39页：食管静脉曲张
食管静脉曲张
第40页：食管静脉曲张套扎术
食管静脉曲张套扎术
第41页：胃底静脉曲张硬化术
胃底静脉曲张硬化术
第42页：肝硬化痔核形成
肝硬化痔核形成
第43页：门脉高压性胃病
门脉高压性胃病
第44页：肝硬化的诊断
肝硬化的诊断
- 完整的诊断：病因、病期、病理、并发症
- 同时评价肝脏储备功能
- Child-Pugh分级
第45页：肝硬化的诊断依据
肝硬化的诊断依据
- 有病毒性肝炎、长期饮酒等相关病史；
- 有肝功能减退和门脉高压的临床表现；
- 肝功能试验有血清白蛋白下降，血清胆红素升高和凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿。4.B超和CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张。
- 肝活组织检查见假小叶。
第46页：
第47页：肝硬化的鉴别诊断
肝硬化的鉴别诊断
- 肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。
- 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。熟悉
第48页：肝硬化的治疗（无特效治疗）
肝硬化的治疗（无特效治疗）
- 一般治疗
- 抗纤维化治疗
- 腹水治疗
- 并发症的治疗
- 门脉高压症的治疗
- 肝移植手术重点
第49页：支持治疗
支持治疗
- 一般治疗
- 休息：减少活动、卧床休息
- 饮食：高热量/蛋白/维生素、易消化；限制/禁蛋白、限制/禁盐；禁酒；避免坚硬食物及损害肝脏的药物
- 支持治疗
第50页：抗纤维化治疗慢性乙型肝炎
抗纤维化治疗慢性乙型肝炎
- 代偿期肝硬化
- 治疗指征：HBeAg阳性HBV DNA≥105；HBeAg阴性HBV DNA ≥104，ALT正常或轻度升高
- 治疗方法：拉米夫定100mg Qd po.阿德福韦酯10mg Qd po。干扰素慎用。
第51页：抗纤维化治疗慢性乙型肝炎
抗纤维化治疗慢性乙型肝炎
- 失代偿期肝硬化
- 治疗指征：HBV DNA阳性，ALT正常或轻度升高
- 治疗方法：知情同意的基础上，拉米夫定100mg Qd po.不可随意停药。发生耐药变异，及时加用其他核苷类似物。干扰素禁忌。
第52页：抗纤维化治疗：慢性丙型肝炎
抗纤维化治疗：慢性丙型肝炎
- 代偿期肝硬化A PEG-IFNα-2a 180µg每周一次皮下注射，联合口服利巴韦林。B普通干扰素联合利巴韦林IFNα3-5MU隔日一次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林。C不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用普通干扰素。治疗方法
第53页：抗纤维化治疗：慢性丙型肝炎
抗纤维化治疗：慢性丙型肝炎
- 失代偿期肝硬化治疗方法：肝移植西药：维生素、消化酶飞蓟宾中药：(活血化淤)原则：无症状的肝硬化患者，“不乱用药，少用药，只用必要的药”
第54页：腹水的治疗
腹水的治疗
- 限制水、钠的摄入－自发性利尿
- 利尿剂应用－先口服，后静脉，剂量由小到大
- 放腹水加输注白蛋白放腹水的适应症：难治性腹水、大量腹水影响心肺功能、自发性腹膜炎、并发肝癌重点
第55页：提高血浆胶体渗透压－白蛋白、血浆交替
提高血浆胶体渗透压－白蛋白、血浆交替
- 腹水浓缩回输
- 腹腔—颈静脉引流
- 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）－治疗食道静脉曲张大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病腹水的治疗重点
第56页：食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
- 禁食
- 静卧
- 加强监护：血压，脉搏，意识，末稍循环
- 补液、输血、纠正失血性休克
- 有效止血
- 预防肝性脑病
- 手术治疗药物：抑酸，止血药，生长抑素内窥镜：套扎，硬化，喷洒或注射药物止血三腔两囊管压迫
第57页：食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
- 预防再次出血
- 内镜治疗：套扎硬化
- 药物预防：普萘洛尔10mg/d开始，至基础心率75%，联合5-单硝酸异山梨醇酯效果更好。
第58页：食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗
- 预防首次出血对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是最佳选择之一。无效、不能耐受或有禁忌者
- 内镜治疗：套扎硬化
第59页：预防
预防
第60页：肝肾综合症的治疗
肝肾综合症的治疗
- 控制出血、感染、水电解质紊乱、大剂量利尿剂和避免使用肾毒性药物，是预防的重要措施。
- 血管活性药物加输注白蛋白。3.TIPS可促进肾功能恢复和难治性腹水的消退，提高患者的生存率。
第61页：门脉高压症的手术治疗
门脉高压症的手术治疗
- 方法：分流术、断流术、脾切除术
- 适应症：食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或大出血后预防再次出血，特别是伴有严重脾功能亢进者。
- 禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者
第62页：预后
预后
- Child-pugh：A级最好，C级最差；
- 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合症、原发性肝癌差酒精性肝硬化淤血性肝硬化病毒性肝炎后肝硬化
第63页：思考题：肝硬化最常见的三种病因
思考题：肝硬化最常见的三种病因
- 思考题
- 肝硬化最常见的三种病因是什么？
- 肝硬化的临床表现有哪些？
- 肝硬化的并发症有哪些？
- 肝硬化腹水的治疗措施有哪些？
- 简述肝硬化腹水形成的机理？
- 肝功能child-pugh分级？
第64页：谢谢！
谢谢！，标示本课件内容讲授结束
