37 1号家族健康统计表.doc

第1页：家族健康状况调查表

本页原表抽取后栏目顺序错乱，暂以文字形式列出，建议对照原课件图片核对后补全表格。

家族健康状况调查表一、家族成员总人数统计表编号：1号108年4月28日女儿儿子堂姐妹堂兄弟表姐表兄姨舅姑叔伯母亲父亲外祖母外祖父祖母祖父与本人关系10672621025111111人数二、直系血亲（四代）家族成员患病及故去人数统计表家族故去成员家族患病成员与本人关系系代故去原因（病名）患病年龄去世年龄病名患病年龄年龄不祥7378祖父父系祖代不祥7174祖母不祥8787外祖父母系不祥6666外祖母7076父亲父系父代意外7171叔胃癌6870伯脑溢血7777伯意外7272伯脑血拴8080伯不详5656伯冠心病7275母亲母系肝癌6668舅糖尿病7378姨冠心病7073姨舅姨舅姨舅姨不详6767堂兄父系本代64堂兄58堂兄妹56堂妹52表妹母系50表妹表兄妹表兄妹冠心病5355姐健康51弟健康46妹健康42妹

第2页：2家族健康状况统计表填写说明

2家族健康状况统计表填写说明一、本表为健康指导的重要参考文件。二、项目栏堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病(感冒、食物中毒、外伤除外)。如果精确年龄不详，可填大概年龄。四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。五、如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。六、故去的成员，原因不清楚、

应填写

不详。如意外故去，

应填写

意外。七、故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。八、家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如：阑尾炎，手术治愈，

请在患病栏中填写

阑尾炎（治愈）。九、家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。十、与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其它栏目填写类推。十一、填写时以下

疾病务必不能遗漏

高血压、高脂血症、冠心病、脑溢血、脑血栓、糖尿病、胆囊炎、慢性肾炎、胆结石、胃溃疡、十二指肠溃疡、老年痴呆、癌症。健康27女子代儿女儿女儿女