第1页：饮食习惯调查表
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生活方式调查表编号：00612008年5月7日一、自然情况二、调查问题（1类----生活习惯）选择问题序号每周两到三次口每周四次以上口每周一次√从不或偶尔口您运动的时间1打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）跑步口快走√散步口太极拳口跳舞口瑜伽口您运动的方式2八小时以上口六～八小时√四～六小时口四小时以下口您每天睡眠时间3不乘车√0.5--1小时口1-2小时口2小时以上口您每天乘车花费的时间41-2小时口0.5-1小时√2--4小时口0.5小时以下口4—8小时口8小时以上口每天您在户外活动时间（乘车时间除外）5早晨口两餐之间√餐中√餐后口睡前口夜间醒来口渴时喝√您的每天经常的饮水时间6600毫升以下口600--1200毫升√1200-1800毫升口1800-2400毫升口2400毫升以上口您每天经常的饮水量7不吸√偶尔口每天10支以下口每天10-20支口每天20只以上口您吸烟吗？8不饮√偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次口每天2-3两白酒口经常半斤以上白酒/次口您饮酒吗？91-2次/每天口1次/每2天√1次/每3天口3天以上1次口您的排便规律：10无口1小时以下√2-3小时√4-8小时口8小时以上口您每天在电脑或电视前的时间11无√临近车多的马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其他口在您的长期住地附近(100m以内)有无污染121993年6月27日出生日期汉民族女性别AA姓名联系电话55kg体重66cm腰围162cm身高机关干部口技术人员口企业主口工人口个体户口教师口其他√您的职业
第2页：饮食习惯调查表（续）
饮食习惯调查表（续）| 序号 | 调查问题 | 选项（√为所选） |
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| 1 | 您是否吃早餐 | 天天吃（√）／经常吃／有时吃／从来不吃 |
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| 2 | 您吃午餐的方式主要是 | 回家吃／带饭／单位食堂（√）／洋快餐／只吃蔬菜、水果／与同事餐馆点菜AA制／不吃／其他 |
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| 3 | 您吃晚餐的方式是 | 回家吃（√）／单位食堂／洋快餐／餐馆／只吃蔬菜、水果／不吃 |
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| 4 | 您吃夜宵吗 | 从来不吃（√）／有时吃／经常吃／天天吃 |
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| 5 | 味倾向于 | 清淡／偏酸／偏辛辣（√）／偏咸／偏香／偏甜／其他／您的饮食 |
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| 6 | 您的零食偏爱 | 坚果类／不吃／膨化食品／饼干／点心类／糖果类／巧克力（√）／肉干／鱼干／其他（√） |
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第3页：饮食习惯调查表（续2）
- 3没有√基本没有口有口您是否认为自己有偏食的习惯7素食口猪肉√牛肉口羊肉√鱼虾√其他口您偏食何种食物810-20种√20-30种口10种以内口30种以上口您一般每天所吃食物大概有多少种
- 9大米白面为主√粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口三者基本等量口您的主食一般是以106-8两√4-6两口8两以上口2-4两口1-2两口您平均每天主食能吃多少
- （以粮食计）11天天吃口每周三次以上√每周两次以下口基本不吃口您吃粗粮食品的次数12玉米√小米√高梁口燕麦口荞麦口其他口您经常吃的粗粮13天天吃口每周三次以上口每周两次以下√基本不吃口您吃豆制品的情况14豆浆√豆腐√豆芽√豆干口、素什锦口其他口您常吃的豆制品15天天喝口每周3次以上√每周两次以下口基本不喝口不舒服口您喝牛奶的情况16鲜奶、纯奶口酸奶√奶粉口乳酪口含乳饮料口其他口您常选用的奶类及奶制品17每周3-5个以上√每天一个口每周两个以下口基本不吃口您经常吃蛋类吗
- 18整蛋吃√去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、您常吃蛋类的哪部分19天天吃√每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口配菜借味，但不吃口您经常吃动物性食物吗
- 20基本不吃口每周1次以下√每周2次以上口天天吃口您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况21不吃√基本不吃口每周两次以下口每周三次以上口天天吃口您吃肥肉或荤油的情况22天天吃口每周三次以上√每周两次以下口基本不吃口过敏不吃口您吃鱼的情况23每周两次以下√每周三次以上口天天吃口基本不吃口过敏不吃口您吃海鲜（虾蟹贝）的情况24400-500克口300-400克口500克以上口200克以下√基本不吃口您平均每天新鲜蔬菜能吃多少25
第4页：饮食习惯调查表（续3）
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- 4先洗后切√切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡口热水焯过才下锅炒口先切后洗口其他口您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况26100-200克口200-400克√400克以上口100克以下口基本不吃口您平均每天吃多少水果
- 27矿泉水√过滤的自来水口普通的白开水口纯净水口其他口您的长期饮用水是哪一种28餐餐都喝口每天一次√每周三次以上口每周两次以下口基本不喝口您有喝汤或粥的习惯吗
- 29饭前喝口边吃饭边喝√饭后喝口您通常喝汤或粥的时间
- 30大豆油√花生油口葵花油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调和油口没有固定的口您家常用油是31不吃口偶尔√1次/周口2次/周口您常吃煎炸食品吗
- 32茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其他√您喜欢的饮料33每天口经常口有时√很少口经常吃坚果吗
- 34不吃√偶尔口1次/周口2次/周口您常吃洋快餐吗
- 35不吃√偶尔口经常口每天口您经常吃腌制食品吗
- 36不吃口偶尔√2次/周口4次以上/周口您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）
- 37不吃口1次/月√1次/周口2次/周口您经常吃烧烤食品吗
- 38每天口经常√有时口很少口您经常吃食用菌吗
- 39每天口经常口有时√很少口您经常吃葱蒜类蔬菜吗
- （包括洋葱）40调查问题（3类---身心健康状况）选择问题序号很好口良好√一般口差口不清楚口您认为自己的健康状况1正常70-80mmHg√偏高80-90mmHg口偏低60-70mmHg口很高90mmHg以上口很低60mmHg以下口您的舒张压（低压）2
第5页：饮食习惯调查表（续4）
- 5正常110-120mmHg√偏高130-150mmHg口偏低90-110mmHg口很高150mmHg以上口很低90mmHg以下口您的收缩压（高压）3不存在口觉轻多梦口不宜入睡√经常早醒口半夜醒来很难入睡口您存在睡眠困扰吗
- 4没有√偶尔有过口经常有口您有过阵阵眩晕的感觉吗
- 5没有√偶尔有口有时有口经常有口每天有口感觉有做不完的工作，心烦意乱。6体胖活动易出汗口阵发性出汗口情绪激动时多汗口身体片面性多汗√您有多汗问题吗
- 7没有口有√您会有频繁的咽喉痛吗
- 8没有口有√您会总觉得.疲劳吗
- 9没有√有口您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗
- 10没有√偶尔有过口经常有口觉得英雄无用武之地吗
- 11无口经常感冒√便秘口贫血口骨质疏松口高血压口高血脂口脂肪肝口肥胖症口糖尿病口胆结石口痛风口心脑血管疾病口其他口您有下列疾病困扰吗
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