31 普通外科 外科感染.pptx

第1页：外科感染

外科感染Surgical infection

第2页：概念（一）感染

概念（一）感染：细菌及微生物侵入机体生长繁殖、产生毒素，引起人体局部或全身的损害的病理过程。（二）外科感染：指需要外科治疗的感染。包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。

第3页：分类（一）按病菌种类和病变性质归类⑴非特

分类（一）按病菌种类和病变性质归类⑴非特异性：化脓性感染，一般感染（局部、全身）。致病菌－金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。⑵特异性：致病菌－结核、破伤风、气性坏疽等。

第4页：分类（二）按病程区分1、急性感染

分类（二）按病程区分1、急性感染：＜3week2、慢性感染：＞2month3、亚急性感染：3w—2m

第5页：三）按发生条件归类原发性感染继发性感染

（三）按发生条件归类原发性感染继发性感染外源性感染内源性感染

第6页：•机会性感染（条件性感染

•机会性感染（条件性感染）：Opportunistic infection人体局部或（和）全身的抗感染能力降低条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物所引起的感染。

第7页：•二重感染

•二重感染：菌群交替症superinfection在感染中用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金葡菌、难辩梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重，这种情况叫二重感染。

•医院内感染(nosocomial infection)

第8页：病原体致病因素与宿主防御机制（一）病菌

病原体致病因素与宿主防御机制（一）病菌的致病因素1、病菌粘附因子2、侵入人体组织内病菌的数量3、病菌毒性或毒素

第9页：二）宿主的抗感染免疫1

（二）宿主的抗感染免疫1、天然免疫

• 宿主屏障
• 吞噬细胞与NK细胞
• 补体
• 细胞因子

第10页：2、获得性免疫（1）细胞免疫应答（2）细

2、获得性免疫

• T细胞免疫应答
• B细胞免疫应答
• 免疫记忆

第11页：三）人体易感染的因素1、局部情况

（三）人体易感染的因素1、局部情况

• 皮肤粘膜缺损。
• 管道阻塞致使内容物淤积，其中细菌繁殖袭组织。
• 局部组织血流障碍或缺血，丧失抗菌及组织修复能力。
• 皮肤或粘膜先有某种其它病变如癣、口腔溃疡等，可继发性淋巴结炎。

第12页：2、全身性抗感染能力降低（1）严重的损伤

2、全身性抗感染能力降低

• 严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良。
• 使用多量的肾上腺皮质激素、抗癌化学药和放射治疗。
• 严重的营养不良、低蛋白血症、血细胞过少、白血病。
• HIV3、条件性感染

第13页：病理非特异性感染转归（1）炎症好转（2

病理非特异性感染转归

• 炎症好转
• 局部化脓
• 炎症护展
• 转为慢性炎症特异性感染1、结核病2、破伤风和急性坏疸3、真菌

第14页：临床表现（一）局部

临床表现（一）局部：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血，渗出，坏死。（二）器官－系统功能障碍（三）全身：无→有

• 发热
• 头昏、全身无力、食欲减退
• 贫血、营养不良
• 感染性休克。（四）特殊表现

第15页：诊断（一）临床检查1、全身状态

诊断（一）临床检查1、全身状态：T P R BP营养休克，重要脏器功能障碍2、局部表现3、器官系统功能障碍4、特异性表现5、有关外科感染的其他病史

第16页：二）实验室检查

（二）实验室检查：白细胞总数分类病菌鉴定（三）影像学检查B超、X片、CT、MRI较重脓毒症或并发休克，需连续监测重要脏器功能

第17页：预防1

预防1、防止微生物污染2、支持机体的抗感染能力

• 特异性免疫治疗
• 积极治疗前述糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症。
• 改善营养状态，尤应纠正重度低蛋白血症。3、切断病原菌传播途径

第18页：治疗（一)局部处理

治疗（一)局部处理：1、保护感染部位2、浅部3、深在（二）抗菌药物（三）改善全身状况1、纠正体温过高过低2、维持体液平衡及营养代谢3、纠正贫血低蛋白血症及白细胞少

第19页：第二节浅部组织的化脓性感染

第二节浅部组织的化脓性感染

第20页：疖一个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染

疖一个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌——金色葡萄球菌疖病：多个疖同时或反复发生在身体各部。

第21页：临床表现红

临床表现红、肿、痛→锥形隆起，中央白色脓栓→脱落→排脓→炎症消失。危险三角：内眦静脉、眼静脉→颅内海绵状静脉窦。⑴眼及周围进行性红肿⑵高热寒战⑶头痛→昏迷

第22页：治疗⑴理疗⑵外用药⑶面部疖有全身症状给抗

治疗⑴理疗⑵外用药⑶面部疖有全身症状给抗菌素

第23页：痈多个相邻毛囊及所属皮脂腺

痈多个相邻毛囊及所属皮脂腺，或汗腺的急性化脓性感染。致病菌：金色葡萄球菌糖尿病：此种病人白细胞活动慢，抗感染能力低，称赖细胞。

第24页：临床表现（一）局部

临床表现（一）局部

• 紫红色侵润块
• 表面多个脓栓（脱落）→蜂窝状
• 中央坏死→火山口状（二）全身症状：
• 发冷、发热。
• 全身无力，食欲下降。（三）化验：
• WBC↑
• 尿糖、血糖。

第25页：治疗（一）全身

治疗（一）全身

• 休克
• 加强营养
• 抗菌素（二）局部处理：
• 早期：外用药、理疗。
• 晚期：手术⑴切开引流：⑵切除、植皮。

第26页：皮下急性蜂窝织炎皮下

皮下急性蜂窝织炎皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性化脓性感染。致病菌：溶血性链球菌——易扩散，金色葡萄球菌——易局限成脓肿

第27页：临床表现（一）浅表

临床表现（一）浅表

• 红、肿、热痛，无明显界限（松弛，部位如面、腹轻）
• 压痛、凹水肿。
• 全身症状：发冷、发热……（二）深在：
• 面部水肿
• 深压痛
• 全身症状重：高热、寒战、无力、头痛。

第28页：治疗（一）非手术疗法

治疗（一）非手术疗法：适应症早期、轻症

• 理疗：热敷
• 休息
• 外用药
• 抗菌素（二）手术疗法：
• 重症、扩散不能控制者。
• 特殊部位：口底、颌下、颈部。
• 厌氧菌感染者（改善缺氧，减少坏死）术式：切开引流，减压、引流（广泛、多处）

第29页：丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭

丹毒erysipelas皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。临床表现：1、常见于下肢、面部2、皮肤发红、灼热、疼痛，稍微隆起境界较清楚。3、近测淋巴结肿大。4、全身脓毒症，皮肤淋巴结病变很少化脓破溃，浅表淋巴结炎和淋巴管炎。

第30页：第三节手部急性化脓感染

第三节手部急性化脓感染

第31页：手的解剖特点决定了手部感染的特殊性

手的解剖特点决定了手部感染的特殊性

• 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层台，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。
• 手的常面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜（在末节手指部位）、腱鞘（在近节、中节手指部位）或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。

第32页：3.掌面组织较致密

• 掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手常到手背，故手常面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。
• 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。

第33页：第四节全身性外科感染

第四节全身性外科感染

第34页：•脓毒症

•脓毒症（sepsis)：

是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者。•菌血症(bacteremia)：即血培养检出病原菌者，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

第35页：病因多为继发局部病灶处理不当（严重外伤后

病因多为继发局部病灶处理不当（严重外伤后感染，急性化脓性感染）（一）病人机体抵抗力降低或低下

• 年老体衰，婴幼儿童。
• 长期慢性消耗性疾病。
• 长期应用激素，抗癌药或其它免疫功能抑制剂等。（二）致病菌：
• 毒力强
• 数量大
• 繁殖快。超出人体防御能力。

第36页：一）-杆菌败血症

（一）G-杆菌败血症：致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。毒素：内毒素（释放血管活性物，使毛细血管扩张，管壁通透性增加→微循环瘀滞→微血栓→循环血量↓→细胞缺氧→休克）特点

• 间歇热，常温或低于常温。
• 无转移脓肿。
• 休克发生早，持续时间长。四肢厥冷、紫绀、少尿、无尿、血压↓、脉细数。来源：胆道、尿路、肠道、大面积烧伤。常见致病菌

第37页：二）+细菌败血症

（二）G+细菌败血症：致病菌：金黄色葡萄球菌毒素：外毒素（使周围血管麻痹、扩张）特点

• 高热稽留或弛张，多先寒战。
• 面色潮红，四肢临床。
• 皮疹。
• 转移脓肿。表皮葡萄球菌肠球菌

第38页：三）无芽胞厌氧菌（四）真菌性败血症

（三）无芽胞厌氧菌（四）真菌性败血症：致病菌：白色念珠菌

• 持续应用抗生素
• 应用免疫抑制剂
• 长期留置静脉导管

第39页：临床表现及诊断1．起病急、高热

临床表现及诊断

• 起病急、高热。
• 头痛、头昏、关节感染、消化道症状、大汗、贫血等。
• 神志变化：淡漠、烦燥、谵妄、昏迷。
• 呼吸困难。
• 心跳↑，脉搏细速。
• 肝脾肿大。
• 休克表现（重症）。
• 化验：WBC↑、左移、中毒颗粒，尿蛋白、管型、酮体。

第40页：治疗（一）及早处理原发感染灶（二）早期

治疗（一）及早处理原发感染灶（二）早期，大量应用抗菌素。（三）提高全身抵抗力

• 补充血容量
• 输血补液
• 纠正低蛋白血症（四）对症：
• 降温
• 激素（在大量抗菌素应用下）
• 抗休克

第41页：第五节有芽胞厌氧菌感染

第五节有芽胞厌氧菌感染

第42页：破伤风一、定义

破伤风一、定义：是一种毒血症破伤风杆菌为侵入人体伤口、生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性牧民性感染。

第43页：病因（一）局部创口缺氧

病因（一）局部创口缺氧：伤口深窄，创口有需氧菌感染。（二）破伤风杆菌侵入，生长，繁殖（毒力↑数量↑）。致病毒素：外毒素

• 痉挛毒素：主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。
• 溶血毒素。

第44页：临床表现（一）潜伏期

临床表现（一）潜伏期：6～12天（24h或20～30天及数月，年）新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

（二）前驱期：12～24h（打呵欠等），头痛、头昏、乏力、嚼肌紧张酸胀、烦燥。

第45页：三）典型症状

（三）典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛

• 顺序：嚼肌→面→颈项→背腹肌→四肢→膈、肋间肌。
• 表现：⑴开口困难；⑵苦笑面容；⑶颈项强直；⑷角弓反张；⑸四肢屈曲；⑹呼吸困难。
• 时间：持续数秒→数分
• 特点：⑴意识清楚；⑵无高热。

第46页：四）病程

（四）病程：3～4周，第二周后渐轻。（五）预后

• 潜伏期短
• 前驱期短预后不良
• 病灶近中抠（六）诱发因素：
• 光
• 声
• 触动
• 刺激：尿潴留、排便潴留。

第47页：鉴别诊断1.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”

鉴别诊断

• 化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。
• 狂犬病有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。
• 其他如颞颌关节炎、子痫、癔病等。

第48页：预防（一）自动免疫

预防（一）自动免疫：类毒素注射：百日咳、白喉、破伤风混合疫苗→获得自动免疫基础注射：三次，0.5ml4～6W1ml4～6W1ml强化注射：一次1ml（一年后）结果：保持5～10年（每隔5～10年强化1ml）

第49页：二）被动免疫

（二）被动免疫：<适应症>：未注过类毒素者

• 污染重
• 深、细创伤
• 严重开放性损伤
• 清创不及时（>8h）
• 阵旧创伤术前（如子弹取出……）

第50页：<制品>

<制品>

• 破伤风抗毒血清：TAT⑴过敏；⑵停留时间短：6天；⑶来源易，应用广。
• 人体破伤风免疫球蛋白：⑴不过敏；⑵停留时间长：4～5周；⑶免疫效勇高：是TAT10倍；⑷制备复杂，来源少。

第51页：治疗（一）消除毒素来源（处理伤口

治疗（一）消除毒素来源（处理伤口）：3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。（二）中和游离毒素：TAT或免疫球蛋白2万～5万IU护毒素+5%葡萄糖溶液500～1000ml缓慢滴入。（三）控制痉挛

• 特殊病房：传染、防声、光……
• 轻型镇静：安定……
• 重型：⑴冬眠；⑵硫喷妥钠（静麻）。

第52页：防治并发症（四）防治并发症防止窒息

防治并发症（四）防治并发症防止窒息、肺不张、肺部感染防止坠床、骨折、咬伤舌可气管切开、人工辅助呼吸（五）纠正、补充水电解质，酸碱平衡，蛋白。抗菌素

第53页：第六节外科应用抗菌药的原则

第六节外科应用抗菌药的原则

第54页：外科抗菌药物的应用1．目

外科抗菌药物的应用

• 目的：预防、治疗感染，增加手术安全性，减少术后后并症，提高治疗率。
• 注意：⑴不能代替外科治疗中的基本原则—无菌术。⑵不能不加选择，否则可发生无效、产生耐药、过敏、二重感染等。一、适应证：（一）治疗性：
• 严重感染
• 无局限化倾向
• 配合感染手术治疗（蜂窝织炎切开）

第55页：二）预防性

（二）预防性

• 严重污染的软组织创伤
• 开放性骨折
• 火器伤
• 腹腔脏器破裂
• 结肠手术
• 人工材料体内移植术
• 心脏手术前后

第56页：二、抗菌药物选择

二、抗菌药物选择：针对性→保证有效性根据：根据

• 临床诊断——致病菌种类
• 抗菌谱
• 抗菌药吸收、分布、排泄特点
• 副作用
• 病人情况
• 药源
• 费用
• 给药途径（呕吐就不能口服药）

第57页：注意

注意

• 可用一种就不联合、可用窄谱就不用广谱。
• 选药源足、价廉。
• 体弱者尽量用杀菌药。
• 给药途径：能口服不肌注，不静点。
• 副作用：红霉素、氯霉素、新生霉素，利福平→经肝排泄，磺胺、氨基糖甙类、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、四环素、多粘菌素、万古霉素→肾排泄。
• 细菌培养和药敏感试验是可靠的根据——早期根据临床判断。

第58页：抗菌药物的选用可选药物首选药物主要外科感

抗菌药物的选用可选药物首选药物主要外科感染致病菌红霉素、万古霉素、头孢菌素、克林霉素青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，笨唑西林、氯唑西林（用于耐药菌株）疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎葡萄球菌红霉素、万古霉素、头孢菌素青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类（用于肠球菌）急性蜂窝织炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴结炎、败血症链球菌氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)哌拉西林+庆大霉素，诺氟沙星(用于尿路感染)胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症大肠杆菌羧苄西林、新头孢菌素哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染绿脓杆菌羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌)大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎变形杆菌

第59页：新头孢菌素

新头孢菌素、哌拉西林氨基糖甙类大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素(用于其他拟杆菌)甲硝唑、头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(用于其他拟杆菌)腹膜炎、静脉炎、败血症拟杆菌利福平、乙胺丁醇、卡那霉素链霉素+异烟肼结核病结核杆菌氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)二重感染(局部或全身)白色念珠菌