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本课件围绕外科病人的体液失调展开，涵盖概述，梳理基本概念、临床表现与诊治要点。内容条理清晰，适合课前预习与课后复习对照使用。文字版按章节分组，便于逐页对照查阅。
外科病人的体液失调Fluid disorders of surgicalpatients
概述summarize
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的分布(distribution of the body fluid)体液量在成人男性约占体重60%体液量在成人女性约占体重50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。
细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞间液15%外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。
外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、体液平衡及渗透压的调节
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、酸碱平衡的维持正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。
是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3（分母）。
肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3—（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值维持在20/1。外科学总论外科病人的体液失调
三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。
外科学总论外科病人的体液失调
体液代谢的失调Disorder of body fluidmetabolism
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis（一）等渗性缺水称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。
主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调1、病因
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）外科学总论外科病人的体液失调
1、病因
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现分度缺Na量血清Na质症状轻0.5g/kg 135mmol/L疲乏、头晕、手足麻、尿钠减少中0.5-0.75 130恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠和氯化物（-）重0.75-1.25 120低血容量休克表现外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（三）高渗性缺水hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食失水过多：高热外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现：分度缺水量症状轻2-4%口渴中4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、比重高重6%神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量性休克外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断病史：临床表现实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/L4、治疗解除病因补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水按程度补6000ml×2%=1200ml按Na浓度计算外科学总论外科病人的体液失调
四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication临床表现：颅内压增高，神经精神症状脑疝，神经定位症状实验室检查治疗：立即停止水分摄入利尿外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、体内钾的异常Potassium abnormalitis（一）低血钾症hypokalemia血清钾低于3.5mmol/L外科学总论外科病人的体液失调
1、原因
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；
相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。
外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调主要表现：低钾三联征
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调重在静点，化验做参考正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h每日补钾量不超100-200mmol安全补钾0.3%补钾注意：a切不可推注b注意肾功，尿量40ml/h再补外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）高血钾症：hyperkalomia血钾浓度高于5.5mmol/L临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）外科学总论外科病人的体液失调
病因
三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。
（一）低钙血症hypocalcemia病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。
治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol），服乳酸钙，同时补充维生素D。
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论外科病人的体液失调四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.70∼1.20mmol/L。
(一)镁缺乏(Magnesiumdeficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调
治疗：按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸镁2.5∼5ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。
酸碱平衡失调Disorder of acid-basebalance
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒Metabolic acidosis1、原因1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl--HCO3-a丧失HCO3-b肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍c体液中加入HCl外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）
2、临床表现
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽搐。
3、诊断外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗轻度去掉病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，血容量不足），对危重病人给酸性药，均酸稀释溶液。
外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosis呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。
原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。
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⒈血液中的[H2CO3]与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从悄排出，使[H2CO3]减少，[HCO3-]增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。
可使[HCO3-]/[H2CO3]比值接近于20/1，保持pH值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。⒉细胞外液[H2CO3]增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。
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临床表现和诊断呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]正常。
慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆[HCO3-]有增加。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
治疗尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调四、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosis病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。
原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。外科学总论外科病人的体液失调
代偿：PCO2的降低，超初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中[H2CO3]代偿性增高，肾小管上皮细胞生成H+和NH3减少。H+与Na+的交换，H+与NH3形成NH4+，以及NaHCO3的再吸收都有减少，使血液中[HCO3-]降低，[HCO3-]比值接近于正常，维持pH值在正常范围。
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临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和[HCO3-]下降。
治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
临床处理的基本原则Principles of clinicalmanagement
充分掌握病史,详细检查病人体征 即刻的实验室检查血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血离子血气分析血、尿渗透压测定外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调
谢谢！
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