17 普通外科 胰腺疾病.pptx

第1页：胰腺疾病

胰腺疾病

第2页：掌握内容•急性胰腺炎的病因

掌握内容•急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗•慢性胰腺炎的诊断、治疗•胰头癌的诊断、治疗•壶腹部癌的概念、临床表现、诊断

第3页：熟悉内容•解剖生理概念•急性胰腺炎的发病

熟悉内容•解剖生理概念•急性胰腺炎的发病机制与病理生理、局部并发症•慢性胰腺炎的临床表现•胰腺癌的病理•壶腹部癌的病理、治疗•胰岛素瘤的诊断、治疗

第4页：了解内容•慢性胰腺炎的病因

了解内容•慢性胰腺炎的病因、病理•胃泌素瘤的诊治、治疗

第5页：解剖生理（熟悉）•胰腺横卧于第1-2腰椎

解剖生理（熟悉）•胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部

第6页：•主胰管（管）直径约2-3

•主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）•副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。

第7页：

第8页：•胰头部血液

•胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉所•胰体尾部的血液腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉

第9页：•胰腺的淋巴也很丰富•胰头的淋巴注入胰十

•胰腺的淋巴也很丰富•胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；•胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；•胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。•各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。

第10页：•胰腺受交感神经和副交感神经支配

•胰腺受交感神经和副交感神经支配。

第11页：•胰腺具有外分泌和内分泌两种功能

•胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。•胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。

第12页：•胰腺内分泌

•胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。•B细胞最多，产生胰岛素•A细胞产生胰高糖素•G细胞产生胃泌素•D1细胞产生胰血管活性肠肽•产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。

第13页：急性胰腺炎

急性胰腺炎

第14页：•常见的急腹症之一

•常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。

第15页：病因（掌握）•胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰

病因（掌握）•胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。

第16页：•1．梗阻因素引起胰

•1．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。•胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。

第17页：•梗阻•最常见的原因为胆道疾病

•梗阻•最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。•其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。

第18页：

第19页：•2．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多

• 酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。•
• 暴饮暴食•
• 感染•
• 外伤和手术

第20页：•6．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生

•6．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。•甲状旁腺功能亢进。•利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。•精神经情绪激动时。•一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。

第21页：发病机制与病理生理（熟悉）•正常时胰腺腺

发病机制与病理生理（熟悉）•正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化•胰管上皮有粘多糖保护•大部分胰酶以不激活的胰酶原存在•血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶•胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。

第22页：•防御机制被破坏

•防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。•激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。

•脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。

第23页：病理（掌握）•水肿

病理（掌握）•水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。•

• 水肿性胰腺炎•
• 出血性和坏死性胰腺炎

第24页：

第25页：•出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症•最

•出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症•最常见的是休克，•其次是化脓性感染，•可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭•尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。

第26页：临床表现（掌握）•1．腹痛•2．恶心

临床表现（掌握）•

• 腹痛•
• 恶心、呕吐腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。•
• 腹膜炎体征

第27页：•4．腹胀初期为反射性肠麻痹

• 腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。•
• 其他体温增高、轻度黄疸、休克，少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。

第28页：

第29页：诊断（掌握）•1．辅助检查•⑴胰酶测定

诊断（掌握）•1．辅助检查•⑴胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后3-12小时开始升高，24-48小时达高峰，2-5天后恢复正常。•血清淀粉酶值高于128温氏单位（正常值8-64单位）或大于300索氏单位（正常值40-180单位），即提示为本病。

第30页：•尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升

•尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏韵或500索氏单位也提示为本病。•不一定成正比严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。

第31页：•血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5

•血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-1.0单位）。

第32页：•⑵腹腔穿刺

•⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值•⑶B型超声检查•⑷CT检查：CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。

第33页：

第34页：•2．分型症状•出血性坏死性胰腺炎

•2．分型症状•出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。

第35页：•化验检查

•化验检查：白细胞超过16×109/L，红细胞比积降低，血糖>11.1mmol/L，血钙<2.0mmol/L，PaO2<8.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。

第36页：•3．鉴别诊断•①急性胆囊炎

•3．鉴别诊断•

• 急性胆囊炎、胆石症•
• 胃十二指肠溃疡急性穿孔•
• 急性肠梗阻•
• 急性肾绞痛•
• 急性胃肠炎•
• 冠心病

第37页：治疗（掌握）•治疗的方法取决于急性胰腺炎

治疗（掌握）•治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。•水肿性胰腺炎可采用非手术疗法•出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法•胆源性胰腺炎大多需要手术治疗

第38页：•1．非手术疗法•⑴控制饮食和胃肠减压•

•1．非手术疗法•⑴控制饮食和胃肠减压•⑵体液补充•⑶抗生素•⑷防治休克•⑸抗胰酶疗法•⑹解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。•⑺中药

第39页：•2．手术疗法有灌洗引流

•2．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除•目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。

第40页：胰腺癌•40-70岁病人约占80%

胰腺癌•40-70岁病人约占80%，男性比女性多见。

第41页：病理（熟悉）•胰腺癌多发生于胰头部

病理（熟悉）•胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3•其次是体尾部约占1/4•全胰癌较少

第42页：•组织学类型•胰管上皮细胞发生的胰管癌

•组织学类型•胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%•其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌•未分化癌少见

第43页：•最多见为淋巴转移和癌浸润•另外在胰内转

•最多见为淋巴转移和癌浸润•另外在胰内转移•腹腔内播散性转移•血行转移

第44页：临床表现（掌握）•胰腺癌无特异症状

临床表现（掌握）•胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。

第45页：•1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发

• 上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。•
• 黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。

第46页：•3．消化道症状食欲不振

• 消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。•
• 消瘦和乏力•
• 其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。

第47页：诊断（掌握）•1．化验检查•⑴血清生化学

诊断（掌握）•1．化验检查•⑴血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（RnaseC）。

第48页：•⑵免疫学检查

•⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。•2．影像检查•⑴B型超声检查：小于2cm的小胰癌。

最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于1cm的微小胰癌。

第49页：•⑵检查

•⑵CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。•⑶X线钡餐检查：•⑷ERCP：•⑸经皮肝胆管穿刺造影（PTC）•⑹细胞学检查：

第50页：

第51页：治疗（掌握）•肿瘤侵及门静脉

治疗（掌握）•肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合•行全胰切除术。•对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。

第52页：•化学疗法•免疫疗法•放射疗法

•化学疗法•免疫疗法•放射疗法

第53页：壶腹部癌

壶腹部癌

第54页：壶腹部癌•壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部

壶腹部癌•壶腹部癌

是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，该病多见于40岁以上男性。临床表现似胰头癌。

第55页：病理（熟悉）•大体形态有肿瘤型和溃疡型

病理（熟悉）•大体形态有肿瘤型和溃疡型。•组织类型以腺癌最多见，其次是乳头状癌、粘液癌等。

第56页：临床表现（掌握）•早期即出现黄疸

临床表现（掌握）•早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动为其特点。•胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。•合并胆道感染时，上腹痛和饱胀不适，是由于胆、胰阻塞所致。•其他症状。

第57页：诊断（掌握）•检查

诊断（掌握）•ERCP检查、X线十二指肠低张造影检查。