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本课件围绕腰腿痛展开，涵盖腰腿痛——解剖生理概要、直腿抬高试验及加强试验、臂从神经牵拉试验压头试验、颈椎病——前路手术，梳理基本概念、临床表现与诊治要点。内容条理清晰，适合课前预习与课后复习对照使用。
腰腿痛
概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。病因
前柱：中柱：后柱：前纵韧带后纵韧带棘上韧带椎体前2/3椎体后1/3棘间韧带椎间盘前2/3椎间盘后1/3黄韧带椎板后关节突关节囊腰腿痛——解剖生理概要
腰腿痛——解剖生理概要
内脏椎管软组织脊柱肾挫伤陈旧性骨折、脱位畸形硬脊膜囊肿腰扭伤、腰肌劳损腰背筋膜脂肪疝棘上、棘间韧带损伤L3横突综合征臀上皮神经炎骨折/脱位椎弓崩裂脊椎滑脱椎间盘脱出损伤消化性溃疡胰腺炎前列腺炎肾炎、肾盂肾炎盆腔炎、上尿路结石蛛网膜炎硬膜外感染脊髓炎神经根炎纤维织炎筋膜炎血管炎神经炎结核、骨髓炎强直性脊柱炎类风湿性关节炎炎症内脏下垂椎体后缘骨赘椎管狭窄黄韧带肥厚腰椎骨关节炎小关节紊乱骨质疏松症退变胰腺癌盆腔肿瘤肾肿瘤腹膜后肿瘤脊髓及神经根肿瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤血管瘤、脊索瘤转移性肿瘤嗜伊红肉芽肿骨巨细胞瘤肿瘤及类肿瘤游走肾多囊肾脊膜膨出神经根和神经节变异血管畸形脊肌瘫痪性侧弯脊柱裂脊柱侧突、后突移行椎水平骶椎发育及姿势异常腰腿痛病因分类
腰椎间盘突出症(Hernia of Intervertebral Disc, HID )
概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。病因
膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。髓核因压力向椎管局限性隆起。可还纳。腰椎间盘突出症——分型
突出型：纤维环破裂，常需手术。腰椎间盘突出症——分型
脱垂游离型：进入椎管内，马尾综合症，手术。腰椎间盘突出症——分型
Schmorl结节及经骨突出型：少见。腰椎间盘突出症——分型
腰痛最先出现的症状，占91%髓核突出→后纵韧带→窦椎神经→下腰部感应痛腰椎间盘突出症——临床表现
马尾神经受压•见于中央型突出者•大、小便障碍，鞍区感觉异常腰椎间盘突出症——临床表现
直腿抬高试验及加强试验
定位体征反射障碍感觉障碍运动障碍受压部位膝腱反射小腿内侧股四头肌力减弱腰4根小腿外侧及足背内侧拇背伸力减弱腰5根跟腱反射肛门反射足背外侧鞍区小腿三头肌力减弱肛门括约肌张力下降骶1根马尾神经
脊髓造影将造影剂注入蛛网膜下腔，排X线片以显示椎管内病变造影剂：碘油类；碘水类（Amnipaque,Omnipaque)适应症：1）HID术后复发者；2）CT、MRI显示不满意的HID腰椎间盘突出症——特殊检查
脊髓造影髓核突出：相应椎间盘平面硬膜外的充盈缺损和压迹，造影剂部分或完全中断；神经根袖消失或移位脊髓肿瘤：表现为梗阻或脊髓移位腰椎间盘突出症——特殊检查
ＣＴ：正确率约90%椎管内出现突出的间盘块，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管内脂肪影消失神经根被推压移位硬膜囊受压变形腰椎间盘突出症——特殊检查
ＭＲＩ可全面地观察各个腰间盘的病变在矢状面了解髓核突出的程度和位置鉴别椎管内是否存在其它占位性病变腰椎间盘突出症——特殊检查
B超：是一种简单的无损伤方法，但诊断准确率低 电生理检查（EMG，SCV，SEP）：可协助确定神经损害的范围、程度，观察治疗效果。不列为常规检查腰椎间盘突出症——特殊检查
腰椎结核或肿瘤腰椎间盘突出症——鉴别诊断
腰椎结核或肿瘤腰椎间盘突出症——鉴别诊断
椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折，脊椎向前滑脱。常诱发椎间盘退变突出，出现下腰痛和神经根症状。腰椎间盘突出症——鉴别诊断
腰椎管狭窄症
一、非手术治疗适应征
适应征
经皮穿刺腰间盘切除（PLD）1975年Hijikata首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。
适应症较窄，只能是单纯性和急性HID，否则将影响疗效。腰椎间盘突出症——新技术介绍
经皮激光椎间盘切除术（PLDD）1987年Choy报道了PLDD的实验研究和临床应用，随后Mayer等相继报道了这一技术的临床应用，效果理想。其作用机制是激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。
PLDD的疗效评价目前尚无统一标准，Choy的优良率为78%。激光在治疗椎间盘突出方面已显示出实用性和先进性，其技术发展迅速，有待进一步临床应用与研究。腰椎间盘突出症——新技术介绍
髓核溶解术（Chemonucleolysis)1964年Lyman Smith首先报告经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜酶的化学溶核术治疗HID，开创了脊柱微创手术的先河。木瓜酶毒性较大，现已淘汰。
目前临床上应用较多的是胶原酶。其疗效和并发症与经皮穿刺椎间盘切除术相似。腰椎间盘突出症——新技术介绍
人工椎间盘置换术（ADR）ADR是脊柱外科的又一大进展，是与脊柱融合术完全不同的概念。ADR可以消除由于椎间盘退变所产生的炎症性烦恼和椎间盘破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定性和运动能力。
腰椎间盘突出症——新技术介绍
ADR疗效分析现有的报道显示，ADR确实可以维持足够的椎间隙厚度和腰椎节段活动功能，其手术节段平均有8 .9°前屈和10.4后伸°。术后2年的优良率为70%。ADR已在法国、英国和意大利等十个欧洲国家临床应用二千例以上；
我国则刚刚开始。其长期效果仍有待进一步观察。腰椎间盘突出症——新技术介绍
颈肩痛The neck-shoulder pain骨科二病房王文波副主任博士导师
概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。病因
一、脊柱颈段⑴7个颈椎+6个椎间盘；⑵第一颈椎——寰椎；（前、后弓，侧块）⑶第二颈椎——枢椎；（齿状突、环齿关节）⑷颈椎2-6横突有横突孔，椎动脉通过；⑸椎体上后侧缘有突起-钩突；
椎体下侧缘呈斜坡；两者构成钩椎关节（Luschka关节）颈肩痛----解剖生理概要
二、颈椎之间连接特点：⑴椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩椎关节，两侧关节突关节）；⑵后纵韧带（宽、厚、坚实，OPLL）；⑶棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳。颈肩痛----解剖生理概要
三、颈段脊柱——活动范围最大。寰枕——头屈伸（点头）寰枢——头旋转下颈段——颈部屈伸颈肩痛----解剖生理概要
四、颈脊柱神经结构较复杂：⑴下颈段脊髓—颈膨大（左右>前后）⑵C1-4神经前支→颈丛（颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后支→颈后丛（C2后支—枕大神经）。颈肩痛----解剖生理概要
⑶C5-Th1脊神经前支→臂丛（肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。C5—上肢外侧C6—拇指C7—示、中指C8—环、小指及前臂内侧Th1—上臂内侧颈肩痛----解剖生理概要
⑷颈脊髓无交感神经节前纤维，由上胸段脊髓发出→上升→换元→颈交感神经节和链→与颈脊神经吻合。支配范围极广，受刺激后可表现出多器官、多系统症状和体征。颈肩痛----解剖生理概要
颈椎病Cervical spondylosis骨科二病房王文波副主任博士导师
概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因
是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。◇颈肩痛→上肢放射麻、痛。◇上肢肌力下降，手指活动不灵。临床表现——神经根型
◇颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩部）。◇上肢（肩部）不同活动受限。◇上肢牵拉试验阳性。◇压头试验阳性。临床表现——神经根型
臂从神经牵拉试验压头试验
Ｘ线平片：生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。临床表现——神经根型
CT或MRI椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。临床表现——神经根型
脊髓受压原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎体后缘骨赘；⊙增生肥厚的黄韧带；⊙钙化的后纵韧带。临床表现——脊髓型
◇四肢乏力，行走、持物不稳，首发。◇自下而上的上运动神经原性瘫痪。◇有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表现。临床表现——脊髓型☆侧束、椎体束损害表现。
◇Ｘ线平片表现与神经根型相似。◇脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。◇脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。临床表现——脊髓型
颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或脑脊髓反射→一系列交感神经症状。◇交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。◇交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降、胃肠胀气。
◇Ｘ片、CT、MRI同神经根型。临床表现——交感神经型
◇横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；◇颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；◇颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。临床表现——椎动脉型
◇眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。◇头痛：椎基底动脉供血不足。◇视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核缺血。◇猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。
◇其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。临床表现——椎动脉型
◇中、老年◇病史、体征◇Ｘ片、CT、MRI◇脊髓造影、椎动脉造影颈椎病——诊断
1．神经根型颈椎病的鉴别诊断◇肩周炎和腕管综合征◇胸廓出口综合征◇肌萎缩型侧索硬化症：进行性肌萎缩，手→近端→舌肌和咽部。对称；感觉正常；无根性痛。颈椎病——鉴别诊断
2．脊髓型颈椎病的鉴别诊断◇颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤◇后纵韧带骨化症（OPLL）：病因不明，可为节段性或连续性。厚度>椎管30%，发病。颈椎病——鉴别诊断
3．椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断:◇能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性（美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正）、神经官能性。◇冠状动脉供血不足◇锁骨下动脉缺血综合征颈椎病——鉴别诊断
1.非手术治疗：◇颏枕带牵引；◇颈托和围领；◇推拿、按摩；◇理疗；◇自我保健疗法；◇药物治疗：消炎止痛，局麻。颈椎病——治疗
2.手术治疗◇非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型◇绝大多数脊髓型。术式：◇前路及前外侧手术；◇后路手术：椎板切除，椎板成形。颈椎病——治疗
前路颈椎间盘切除、椎体间融合术颈椎病——前路手术
颈椎病——前路手术
复习题1、何为放射痛和反射痛？答：放射痛是指脊神经前支受刺激时，其疼痛感觉直接沿该支的支配区放射；反射痛是指脊神经的后支或返支受刺激时疼痛可沿同一节段的前支支配区反射。2、何为腰椎间盘突出症？
答：腰椎间盘的纤维环破裂，髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根，而引起腰腿痛。3、HID有哪些临床表现？答：1）间歇性腰痛伴坐骨神经痛；2）第4、5腰椎的棘突间或棘突旁压痛且可沿坐骨神经经路放射；
3）直腿抬高试验和加强试验阳性；4）皮肤感觉、肌力和腱反射改变；5）脊柱姿势的改变4、HID的手术指征？答：1）神经根受压症状明显，有神经根功能障碍者；2）严格非手术治疗6个月以上无效者；
3）多次反复发作者；4）有马尾受压表现者
复习题1、何为颈椎病？答：是由于颈椎间盘退变导致上、下椎体骨赘增生，压迫神经根、脊髓或影响椎动脉供血，引起一系列症状和体征。2、神经根型颈椎病的诊断依据？答：1）颈神经根受累的表现；
2）X线片示有颈椎骨性关节炎；3）BP牵拉试验阳性，压头试验阳性3、脊髓型颈椎病的诊断依据？答：1）脊髓受压的表现；2）X线片示有颈椎骨性关节炎；MRI示有明确的脊髓受压
再见
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