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本课件围绕尿石症展开，涵盖尿石症上尿路结石下尿路结石概述、首页返回左肾结石左肾区见高密度影，梳理基本概念、临床表现与诊治要点。内容条理清晰，适合课前预习与课后复习对照使用。
第五十七章尿石症Urolithiasis
尿石症上尿路结石下尿路结石概述
概述流行病学及病因学尿结石的成分及特性病理生理形成机制首页返回
•尚未完全清楚。•基本学说：•肾钙化斑•过饱和结晶•结石基质•晶体抑制物质•异质促进成核形成机制首页返回
流行病学因素解剖结构异常尿液改变流行病学及病因学首页返回
尿液改变尿ＰＨ改变尿量减少尿中抑制晶体聚集的物质减少形成尿结石的物质排出增加首页返回尿路感染
尿结石的成分及特性磷酸盐结石尿酸盐结石草酸钙结石首页返回胱氨酸结石
首页返回有人认为肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶,可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留,导致晶体或基质在该部位形成沉积,而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。
首页返回草酸钙结石质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样,棕褐色,平片易显影
首页返回磷酸盐结石易碎表面粗糙不规则常呈鹿角形灰白色黄色或棕色平片可见多层现象
首页返回尿酸结石质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,纯尿酸结石不被平片所显影
首页返回胱氨酸结石质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影
首页返回病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成,绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。
直接损伤结石刺激导致肾盂肾盏黏膜充血水肿首页返回
梗阻左输尿管结石，造成结石以上输尿管梗阻扩张返回首页
感染结石梗阻感染，肾积脓首页返回
结石伴癌变CT示膀胱结石伴膀胱后壁癌浸润首页返回
临床表现治疗诊断上尿路结石首页返回预防
临床表现血尿恶心呕吐膀胱刺激症疼痛首页并发症返回
首页返回疼痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状,活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛。
首页返回血尿肉眼或镜下血尿,后者更为常见,有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿与结石对尿路粘膜损伤程度有关。结石引起尿路完全性梗阻或固定不动(如肾盏小结石),可能没有血尿。
首页返回恶心呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时,使输尿管管腔内压力增高,管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
首页返回膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有尿频、尿急、尿痛。
首页返回并发症表现继发急性肾孟肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水,可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时,可导致无尿,出现尿毒症。
小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现,应予以注意。
病史和体检影像学检查实验室检查诊断首页返回内镜检查
首页返回病史和体检与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型的肾绞痛。有助于诊断确立,体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。
疼痛发作时可有肾区叩击痛。
首页返回实验室检查尿常规示镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时,应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等,必要时作钙负荷试验。
此外,应作肾功能测定。
影像学检查X线检查平扫CT放射性核素B超首页返回
首页返回B超结石显示为特殊声影,亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等,可发现泌尿系平片不能显示的小结石和透X线结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者,不能作排泄性尿路造影,而B超可作为诊断方法。
此外,可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮内镜诊断和治疗的路径。
右肾结石左图为经背部横切面，右图为经背部纵切面，结石位于右肾上极首页返回
左输尿管结石左输尿管内见强回声光团后方伴声影（右侧为示意图）返回首页
泌尿系平片逆行肾孟造影排泄性尿路造影X线检查首页返回
首页返回左肾结石左肾区见高密度影
首页返回左输尿管结石排泄性尿路造影见造影剂于结石处受阻，左肾盂、盏及结石以上输尿管扩张
首页返回左输尿管结石逆行插管于结石处受阻，结石以下输尿管通畅
左肾结石CT显示左肾盂内高密度影返回首页
左输尿管结石CT示左输尿管上段高密度影，并左肾积水及左肾结石首页返回
首页返回内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石,排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时,借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。
治疗药物治疗体外冲击波碎石腔镜病因治疗首页手术治疗返回
预防调节饮食特殊性预防大量饮水首页返回
下尿路结石膀胱结石尿道结石首页返回
膀胱结石治疗诊断临床表现首页返回
临床表现其他症状典型症状首页返回
首页返回典型症状排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。跑跳或改变排尿姿势后,能使疼痛缓解,继续排尿。
膀胱刺激症状脱肛终末血尿其他症状首页返回脓尿
B超检查膀胱镜检查X线检查诊断首页返回直肠指检典型症状
膀胱结石膀胱内强回声光团后方伴声影首页返回
首页返回膀胱结石膀胱区见高密度影
首页返回膀胱结石膀胱镜下直接看见膀胱内多发结石
手术治疗耻骨上膀胱切开取石术经尿道膀胱镜取石或碎石首页返回
尿道结石治疗诊断临床表现首页返回
首页返回临床表现典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
首页返回诊断前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。
治疗后尿道结石前尿道结石尿道舟状窝结石首页返回
首页返回尿道结石位于舟状窝,可向尿道内注入无菌石蜡油,尔后可轻轻地推挤,或用小钳子取出。
首页返回前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下,压迫结石近端尿道,阻止结石后退。注入无菌石蜡油,再轻轻地向尿道远端推挤,钩取或钳出。处理切忌粗暴,尽量不作尿道切开取石,以免尿道狭窄。
首页返回后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推人膀胱,再按膀胱结石处理。
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