47 神经外科 颅内和椎管内肿瘤.pptx

第1页：第二十一章颅内和椎管内肿瘤

第二十一章颅内和椎管内肿瘤Intracranial and intraspinal tumors

第2页：课件结束页

AbstractCraniocerebral tumors include primary craniocerebraltumors and secondary craniocerebral tumors. With thepopularization of the CT scan and MRI imaging，theearly diagnosis of the craniocerebral tumors increase yearafter year. The incidence of the craniocerebral tumors aredifferent in every country，ranging from 9/lakh to 40/lakh.Generically，the secondary craniocrebral tumor are notoperative indication.Sothe primary craniocrebral tumors，such as skull tumor、glioma、meningioma et al，areintroductive emphases in this chapter.

第3页：要点说明

Abstract The CT scan and MRI imaging are very important examination for thediagnosis of craniocerebral tumor . if necessarily，we can undergoenhancing examination，With the clinic presentation，we can givethe diagnosis. the therapy is difficult for the malignant tumor，such as glioma.The operation is the most important，but not the therapy that isuniquely effective. The radiation therapy、chemistry therapy、genetherapy、and ultrasonic therapy et al，are all effective forcraniocerebral tumor. You can choose one or more therapy from above.Choosing which therapy is mainly according to tumorous type. Thetumor in the vertebral canal are the same as craniocerebral tumors.

第4页：颅内的胶质瘤星形细胞瘤少突胶质细胞瘤室管

• Vocabulary
• Intracranial adj颅内的
• Glioma n胶质瘤
• Astrocytoma n星形细胞瘤
• Oligodendroglioma n少突胶质细胞瘤
• Ependymoma n室管膜瘤
• Medulloblastoma n髓母细胞瘤
• Glioblastoma multiforme n胶质母细胞瘤
• Meningioma n脑膜瘤
• Pituitary adenoma n垂体瘤

第5页：听神经瘤颅咽管瘤血管管状细胞瘤唤起椎管内

• Vocabulary
• Acoustic neuroma n听神经瘤
• Craniopharyngioma n颅咽管瘤
• Angioreticuloma n血管管状细胞瘤
• Evoke v唤起
• Intraspinal adj椎管内的

第6页：第一节颅内肿瘤概述分类

第一节颅内肿瘤intracranial tumors概述分类:来源1、原发2、继发生物学行为1、良性2、恶性

第7页：原发肿瘤

原发肿瘤primary tumors：脑、脑膜、脑神经、垂体、血管、胚胎残余。继发肿瘤secondary tumors：身体其他部位的转移。

第8页：成人发病情况1

成人发病情况1、原发性肿瘤占全身肿瘤的2%，在各系统肿瘤中居第11位。2、发病率为7.8-12.5/10万。3、年死亡率为1.79/10万。4、40岁高峰，男性略多于女性。5、幕上下之比2：16、胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤。

第9页：儿童发病情况1

儿童发病情况1、颅内肿瘤在全身各系统肿瘤中占第7位仅次于血液病的发病率。2、在12岁以内儿童是第一位死因。3、后颅窝和中线肿瘤居多，髓母细胞瘤、颅咽管瘤、松果体瘤。

第10页：肿瘤生长方式（1）扩张性

肿瘤生长方式

• 扩张性：界限清，压迫为主
• 浸润性生长：界限不清，压迫
• 多灶性生长：多灶性症状

第11页：肿瘤病因不清（1）遗传学因素（2）物理因

肿瘤病因不清The pathogeny of tumor

• 遗传学因素
• 物理因素机械损伤和射线
• 化学因素
• 生物因素
• 先天因素

第12页：肿瘤组织学分类（1）神经上皮

肿瘤组织学分类

• 神经上皮：胶质瘤、星型细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤
• 脑膜：脑膜瘤、脑膜肉瘤
• 神经鞘：听神经瘤、三叉神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤
• 垂体前叶：垂体腺瘤
• 先天性：颅咽管瘤、脊索瘤、上皮样肿瘤
• 血管组织：血管母细胞瘤（血管网织细胞瘤）
• 转移性肿瘤：
• 临近组织侵入到颅内肿瘤：颈静脉球瘤、软骨肉瘤
• 未分类肿瘤

第13页：发病部位1、半球

发病部位1、半球：胶质瘤、转移瘤2、蝶鞍（区）：垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤3、桥小脑角：神经鞘瘤、脑膜瘤4、小脑：星形细胞瘤、血管网织细胞瘤、蚓部髓母细胞瘤5、脑室：室管膜瘤6、镰旁、矢旁、嗅沟、斜坡等：脑膜瘤

第14页：颅内肿瘤的临床表现（一）肿瘤起病方式（1

颅内肿瘤的临床表现 The clinic presentation of intracranial tumors（一）肿瘤起病方式

• 神经功能障碍：缓慢起病
• 癫痫：反复癫痫
• 急性起病：卒中

第15页：1)头痛头痛为颅内肿瘤最多见的症状

• 头痛头痛为颅内肿瘤最多见的症状。
• 癫痫发作脑肿瘤患者中1/3有癫痫发作。
• 全脑功能障碍头昏、记忆力减退﹑注意力涣散,部分病人可神经官能症状，乏力、心悸、情绪不稳和性功能障碍等。
• 颅内压增高（二）临床症状clinic symptom

第16页：颅内压增高表现头痛呕吐视乳头水肿视力下降

颅内压增高表现presentation of increasedintracranial pressure头痛headache呕吐vomit视乳头水肿edema of optic disk视力下降、黑朦、复视、头晕、猝倒、意识障碍

第17页：三）临床体征神经功能的紊乱一

（三）临床体征clinic signs神经功能的紊乱disorder of neural function一、肿瘤挤压血管，使之暂时失去血液供应而发生功能障碍，称为生理性障碍。二、肿瘤侵犯神经组织，结构上遭到毁坏，称为解剖性障碍。

第18页：临床体征局灶性症状和体征

临床体征clinic signs 局灶性症状和体征：

• 刺激性症状 疼痛和抽搐
• 破坏症状 神经功能缺失，偏瘫、失语、感觉 障碍 最早症状具有定位意义

第19页：不同部位肿瘤症状和体征

不同部位肿瘤症状和体征

第20页：一）大脑半球1

（一）大脑半球hemisphere1、精神症状-----左额叶2、癫痫发作-----颞、顶、额3、感觉障碍-----顶叶4、运动障碍-----运动区或内囊5、失语-----左额、颞区6、视野损害-----枕叶

第21页：二）鞍区肿瘤内分泌紊乱

（二）鞍区肿瘤内分泌紊乱、视野改变1、视力视野改变2、眼底---视神经原法萎缩3、内分泌紊乱

第22页：三）松果体区肿瘤1

（三）松果体区肿瘤1、儿童----性早熟2、压迫导水管----颅高压3、压迫四叠体----上视困难4、压迫中脑-----意识障碍

第23页：四）颅后窝肿瘤1

（四）颅后窝肿瘤tumors of posterior fossa1、小脑半球肿瘤---眼震、患肢协调动作障碍2、小脑蚓部----步态不稳、站立不稳、脑积水3、桥小脑角肿瘤----Ⅶ、Ⅷ、尾组颅神经障碍

第24页：各种不同性质颅内肿瘤特点

各种不同性质颅内肿瘤特点

第25页：一）神经胶质瘤星形细胞瘤（）少肢胶质细

（一）神经胶质瘤glioma星形细胞瘤（astrocytoma）少肢胶质细胞瘤（oligodendroglioma）髓母细胞瘤（medulloblastoma）室管膜瘤（ependymoma）多形性胶质母细胞瘤（gliobastoma multiforme）

第26页：星形细胞瘤部位

星形细胞瘤astrocytoma部位：大脑半球年龄：中青年界限：不清（清楚）生长方式：浸润生长恶性程度：低度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：5年生存率30%

第27页：少突胶质细胞瘤多见于大脑半球白质生长缓慢

少突胶质细胞瘤oligodendroglioma多见于大脑半球白质生长缓慢，病程长常有钙化分界较清手术治疗，术后放疗+化疗

第28页：

第29页：室管膜瘤部位

室管膜瘤ependyma部位：脑室、脊髓中央管年龄：儿童、青少年界限：不清（尚清）生长方式：浸润生长，种植转移恶性程度：低度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：近于星形细胞瘤

第30页：髓母细胞瘤部位

髓母细胞瘤medulloblastoma部位：小脑蚓部年龄：2—10岁界限：不清生长方式：浸润生长恶性程度：未分化癌，高度恶性，种植转移治疗方式：手术+放疗+化疗预后：5年生存率30%

第31页：

第32页：

第33页：多形胶质母细胞瘤部位

多形胶质母细胞瘤glioblastoma multiforme部位：半球年龄：成人界限：不清生长方式：浸润恶性程度：未分化癌，高度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：平均生存8—12个月

第34页：

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第38页：二）脑膜瘤部位

（二）脑膜瘤meningioma部位：矢旁、凸面、蝶嵴、鞍结节、嗅沟、后颅窝年龄：30—50岁高峰界限：清楚，有包膜，可侵犯颅骨生长方式：膨胀性生长治疗方式：手术（病变硬膜+颅骨全切除）预后：良好

第39页：

第40页：

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第43页：三）垂体瘤临床分型小型

（三）垂体瘤pituitary adenoma临床分型小型：1cm,蝶鞍内大型：>1cm, <3cm巨型：>3cm

第44页：病理分类根据染色

病理分类根据染色：嫌色性、嗜酸性、嗜硷性分泌功能：催乳素（PRL）生长激素（GH）促肾上腺皮质激素（ACTH）混合瘤

第45页：垂体瘤临床表现局部压迫表现1

垂体瘤临床表现clinic presentation of pituitary adenoma局部压迫表现1、头痛2、视力、视野：视神经、视交叉受压3、视乳头改变：萎缩4、压迫临近组织症状：向上下丘脑

第46页：垂体瘤临床表现内分泌功能障碍1、泌乳素瘤

垂体瘤临床表现内分泌功能障碍1、泌乳素瘤：闭经------泌乳------不孕2、生长素瘤：成人----肢端肥大症儿童----巨人症3、促肾上腺皮质激素腺瘤：Cushing病：向心性肥胖，蛋白代谢障碍，电解质紊乱，高血压，糖尿病

第47页：垂体瘤治疗1、手术

垂体瘤治疗the therapy of pituitary adenoma1、手术：经鼻蝶窦手术、经额手术2、放疗：3、Υ-刀：视神经距肿瘤4mm

第48页：

第49页：四）听神经瘤神经鞘瘤

• （四）听神经瘤acoutic neuroma
• 神经鞘瘤，源于Ⅷ颅神经
• 良性肿瘤
• 约占颅内肿瘤的10%
• 位于桥小脑角

第50页：听神经瘤临床表现1

听神经瘤临床表现1、神经性耳聋伴耳鸣，前庭功能障碍2、可累及面神经、三叉神经，周围性面瘫，痛温觉减退3、同侧小脑症状：眼震、闭目难立、醉汉步态、共济失调4、尾组颅神经症状5、颅内压增高

第51页：

第52页：五）颅咽管瘤先天性肿瘤

（五）颅咽管瘤craniopharyngioma先天性肿瘤，儿童、青少年多见位于鞍上区，向第三脑室生长，压迫视交叉阻塞脑脊液循环通路---脑积水

第53页：颅咽管瘤病理镜下

颅咽管瘤病理the pathology ofcraniopharyngioma镜下：瘤细胞由磷状上皮式柱状上皮组成，有的排列成牙釉质器官样结构。大体：肿瘤多为半囊半实，深褐色液体，内含胆固醇结晶，瘤壁有钙化。

第54页：临床表现

临床表现clinic presentation：1、视力视野障碍：视力下降，视野缺损2、内分泌功能障碍：肥胖，尿崩，发育迟缓，性功能障碍治疗therapy：早期---显微外科全切除

第55页：

第56页：血管网织细胞瘤真性血管肿瘤

血管网织细胞瘤angioreticuloma真性血管肿瘤，多发生于小脑半球20—40岁多见，男多于女有遗传倾向多为囊性，偏心壁节，壁节丰富血供个别有红细胞增多症

第57页：

第58页：

第59页：临床表现

临床表现clinic presentation：小脑症状颅内压增高治疗therapy：手术切除

第60页：颅内肿瘤的诊断有无肿瘤定位定性病史体检辅

颅内肿瘤的诊断diagnosis of intracranial tumors有无肿瘤定位定性病史体检辅助检查

第61页：应用广

CT：应用广、无创、价廉，分辨颅内不同组织对X线吸收细微差别，辨别出白质、灰质、脑室诊断肿瘤征象：密度对比：等密度、高密度、低密度脑室、脑池、中线移位

第62页：的优点1）属非损伤性检查

MRIMRI的优点1）属非损伤性检查。2）可以任意进行冠状位，矢状位等断面的横扫。对脑干部肿瘤及萎缩，脊髓空洞症，小脑扁桃体疝等效果优异。3）几乎没有骨、空气所致的伪影，垂体部、后颅窝的影像非常清晰。

4）不用造影剂就可获得血管形态及血流的资料以及肿瘤与血管的关系。5）在一定程度上可区别血肿的时期有助于鉴别肿瘤与血肿。6）可诊断多发性硬化症，脱髓鞘疾病，皮质下动脉硬化性脑病，一些代谢性及变性疾病。

第63页：的缺点1）检查所需时间较长

MRI的缺点1）检查所需时间较长，且必须制动2-10分钟。不稳定的外伤不适合。2）对骨破坏和钙化病灶诊断较差，必须同时使用CT3）对急性出血，特别是蛛网膜下腔出血诊断困难。4）T2加权像高信号为非特异性，在肿瘤、卒中、脓肿及脱髓鞘病变均可显示高信号。

5）放入动脉瘤夹、外科用金属的患者，情绪不稳或封闭恐惧症的患者无法检查。

第64页：线平片

X线平片X-ray plaint film：垂体瘤听神经瘤颅咽管瘤一定意义

第65页：脑电图（）半球凸面肿瘤具有一定价值脑电诱

脑电图（electroencephalography）半球凸面肿瘤具有一定价值脑电诱发电位（evoked potential）1视觉诱发电位：视觉通路上病变2脑干听觉诱发电位：桥小脑角、脑干病变3体感诱发电位：脑功能

第66页：正电子发射断层扫描（）6—磷酸葡萄糖标记

正电子发射断层扫描（PET）6—磷酸葡萄糖标记肿瘤恶性程度高代谢率高测定肿瘤恶性度

第67页：颅内肿瘤鉴别诊断脑脓肿脑结核瘤脑寄生虫病

颅内肿瘤鉴别诊断脑脓肿brain abcess脑结核瘤tuberculous tumor of brain脑寄生虫病cerebral vermiinosis慢性硬膜下血肿chronic subduralhematoma脑血管病cerebrovascular disease良性颅内压增高

第68页：治疗

治疗therapy

第69页：1、降低颅内压

1、降低颅内压：根本措施---切除肿瘤

• 脱水治疗：利尿剂渗透性脱水剂
• 脑脊液外引流：侧脑室穿刺脑脊液持续外引流
• 综合措施：亚低温、激素

第70页：2、手术治疗（1）肿瘤切除

2、手术治疗

• 肿瘤切除：全切、次全切（98%）大部分切除（90%）、部分切除、活检
• 内减压手术：切除非功能区脑组织
• 外减压手术：去骨瓣
• 脑脊液分流：三脑室后部肿瘤

第71页：脑膜瘤手术录像

脑膜瘤手术录像

第72页：3、放射治疗和放射外科

3、放射治疗和放射外科

第73页：放射治疗适应症1、恶性肿瘤术后

放射治疗适应症1、恶性肿瘤术后：胶质瘤2、病人全身情况差，不能手术3、对射线敏感肿瘤：生殖细胞瘤4、良性肿瘤难以彻底切除：垂体瘤、颅咽管瘤5、颅内肿瘤位于功能区深部，不宜手术

第74页：放射治疗方法

放射治疗方法：1、内照射：同位素植入瘤腔或瘤床2、外照射：普通外照射

第75页：刀或-刀放射治疗射线能聚焦在2.0-3.

r-刀或x-刀放射治疗射线能聚焦在2.0-3.0 cm范围，对组织产生局灶径大的杀伤作用，周围无明显损伤。适应症1、AVM—小型2、定向毁损神经核团3、小于2.0-3.0 cm肿瘤

第76页：化学治疗药物选择

化学治疗药物选择：1、透过血脑屏障对中枢神经元毒性，作用时间长2、脂溶性，小分子非离子化的药物3、转移癌

• 符合1、2
• 符合原发癌化疗要求

第77页：常用化疗药物-26阿霉素化疗药副作用

常用化疗药物BCNU CCNUME-CCNU VM26阿霉素化疗药副作用：1、颅内压增高2、卒中3、骨髓抑制

第78页：基因药物治疗•突变补偿

基因药物治疗therapy withgenic medicine•突变补偿、分子化疗、基因免疫调节•自杀基因、免疫基因、反义基因、抑癌基因等Tk/GCV Ec-CD/5-Fu V2V-tk/oraM Ec-gpt/6-TX细胞色素P450/CTX

第79页：第二节椎管内肿瘤发生于脊髓

第二节椎管内肿瘤intraspinal tumors发生于脊髓、椎管内与脊髓临近的组织（神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织）的原发肿瘤，或转移性肿瘤的总称。

第80页：发病情况发病率---0.9-2.5/10

发病情况发病率---0.9-2.5/10万，脑肿瘤1/10部位---胸、颈、腰、马尾年龄---20-50岁性别---男>女

第81页：椎管内肿瘤分类生长部位

椎管内肿瘤分类the classification in the vertebral canal生长部位：1、硬膜外：神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮囊肿、脂肪瘤、转移瘤2、髓外硬膜下：神经鞘瘤、脊膜瘤3、髓内：室管膜瘤、星形细胞瘤

第82页：临床表现1、刺激期

临床表现clinic presentation1、刺激期：根性痛，带状分布，加腹压加重，夜间痛，平卧痛2、脊髓受压期：脊髓传导束受压脊髓半切综合症病变节段以下同侧上神经元瘫，触觉、深感觉减退对侧病变平面下2-3节段痛温觉丧失

第83页：3、脊髓瘫痪期

3、脊髓瘫痪期：全瘫，深浅感觉丧失，括约肌功能障碍

第84页：诊断1、节段性定位（一）颈髓

诊断diagnosis1、节段性定位（一）颈髓：颈部放射痛，强迫头位，颈强，四肢痉挛性瘫，感觉障碍膈神经：刺激—呃逆、呕吐受损—呼吸困难，呼吸肌麻痹

第85页：二）胸髓

（二）胸髓

• 肋间神经痛，腹背痛伴带状疱疹
• 感觉平面位于胸2以下，腹股以上
• 肌张力高，腱反射亢进，腹壁反射减弱T10病变---脐孔上移征

第86页：三）腰骶段

（三）腰骶段

• L1-2：根性痛—腹股沟、臀外部、会阴、大腿内侧。髋关节屈曲，股内收不能，膝、踝、足趾痉挛性瘫，下肢病理征，提睾反射消失
• L3—S2：根性痛—大腿前外侧或小腿外侧，下肢感觉障碍，膝踝关节运动障碍，膝踝反射消失，大小便失禁或潴留

第87页：四）圆椎部—3-5鞍区感觉障碍—会阴

（四）圆椎部—S3-5鞍区感觉障碍—会阴、肛门区呈马鞍状，感觉减退或消失压迫马尾---根性痛，下肢下运动神经元性瘫痪（五）马尾：马尾综合症，腰骶部疼痛，坐骨神经痛，膝踝反射消失，鞍区感觉障碍，肛门反射消失，下肢下运动神经元性瘫痪，括约肌功能障碍较晚

第88页：

第89页：髓内外病变鉴别临床表现髓内病变髓外病变根

髓内外病变鉴别临床表现髓内病变髓外病变根痛少，晚期出现，无定位意义出现较早，比较顽固，有定位意义感觉障碍自上而下，感觉分离自下而上，感觉分离少脊髓半切征少见，且不典型多且典型，一侧开始下神经元性瘫广泛明显，肌萎缩限于病变节段椎体束征晚且不显著早而显著括约肌障碍早期出现出现较晚椎管内梗阻不明显明显，造影呈杯口状脑脊液蛋白含量不明显增多明显增高放脑脊液后影响少，改善不明显常使症状加重营养性改变大多显著不明显脊柱骨质改变一般无改变较多见

第90页：3、腰穿

3、腰穿：脑脊液动力学：梗阻以下脑脊液压力低压颈实验—压力不上升奎根实验阳性，椎管梗阻生化检查：蛋白增加，细胞数正常蛋白细胞分离-椎管肿瘤诊断依据蛋白高于500mg%--自凝-Froin征

第91页：4、线平片

4、X线平片：椎管管腔增大，椎弓板变窄，板间距增大，椎间孔扩张5、脊髓造影：6、CT：意义不大7、MRI：最有价值，不可少，定位、定性、吡邻关系

第92页：治疗唯一治疗手段----手术切除

治疗therapy唯一治疗手段----手术切除