页数：70页文件大小：2.29 MB来源： 外科学ppt课件
本课件围绕腹部损伤展开，涵盖腹腔穿刺术、腹腔灌洗术、腹腔镜、脾脏中央型破裂血肿、脾破裂修补、放置引流、胰腺损伤、空肠造口，梳理基本概念、临床表现与诊治要点。内容条理清晰，适合课前预习与课后复习对照使用。
腹部损伤Abdominal Injury
腹部损伤教学大纲掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期诊断及其治疗。熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗原则。了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。
分类(Clasification)开放性穿透伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损贯通伤：出口、入口盲管伤：入口闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术
病因（etiology)开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片*常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等暴力*常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等
*腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌紧张临床表现(Clinical Features)
*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀临床表现(Clinical Features)
诊断：(Diagnosis)诊断步骤：1．有无内脏损伤2．什么脏器受到损伤3．是否有多发性损伤4．诊断困难怎么办注意
1．有无内脏损伤
*腹内脏器损伤的表现：*早期休克征象（尤其出血性休克）*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状*腹膜刺激征*气腹症表现*移动性浊音*便血、呕血、尿血*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血
2．什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理
3．是否有多发性损伤多发伤形式
4．诊断困难
腹腔穿刺术
腹腔灌洗术
4．诊断困难：（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或尿液b.显微镜下红细胞计数超过100×109/L白细胞计数超过0.5×109/Lc.淀粉酶超过100 Somogyi单位d.发现细菌*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺
4．诊断困难
胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）
急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）
胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）
腹腔镜
②进行严密观察：内容:*每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压*每30分钟检查一次腹部体征*每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容*必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情*不注射止痛剂，以免掩盖病情*不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染处理：*积极补充血容量*注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染*疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压
③剖腹探查*剖腹探查指征：1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温白细胞计数增高4）红细胞计数下降
③剖腹探查5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
手术探查：•术前准备•麻醉•切口选择•根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤•先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤•对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。
•必须系统探查,避免遗漏
*系统探查次序：肝脾、膈肌→胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段
脾破裂(rapture of spleen)分类:中央型破裂:脾实质深部破裂破裂继发感染吸收机化被膜下破裂:延迟性脾破裂吸收机化真性破裂:占85%被膜与实质同时破裂
脾脏中央型破裂H.血肿
脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿
脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断
脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹
脾破裂(rapture of spleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ级;脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
脾破裂处理：非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。
脾修补术：主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤脾切除术脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS)
脾破裂修补
放置引流
肝破裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法：1）国内黄志强提出Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管的2-3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
2）1994年美国创伤外科协会提出
肝胞膜下血肿L：肝脏H:血肿
肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回声线中断H:血肿
肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）
血管裂伤血肿被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cm被膜下，〈10%肝表面积Ⅰ级被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cm被膜下，10-50%肝表面积，实质内血肿直径〈10cmⅡ级深度〉3cm被膜下，〉50%肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿〉10cm或仍在继续扩大Ⅲ级实质破裂累及25-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累Ⅳ级近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支实质破裂超过75%的肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累Ⅴ级肝撕脱Ⅵ级*以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。
肝破裂(rupture of liver)处理：手术治疗：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。方法：1暂时控制出血，尽快查明伤情2肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐3肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血4肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组织挫伤严重。
5纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术的病人。6肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理非手术治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。
胰腺损伤（injury of pancreas)临床表现和诊断：上腹压痛、肌紧张淀粉酶B超CT
全面探查
手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行Y式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流
胰腺损伤
胃和十二指肠损伤(injury of gastric and duodenum)临床表现及诊断：腹膜炎腹膜后感染血性呕吐物X线、口服水性造影剂、直肠指检、CT
胃、十二指肠损伤外科治疗关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃：直接缝合：边缘整齐修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织部分切除：广泛损伤十二指肠：单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补损伤修复加幽门旷置术:保证愈合，防止破裂浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2周无效*任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等
空肠造口
小肠破裂（rupture of small intestine)诊断：腹膜炎体征少数有气腹
小肠破裂（rupture of small intestine)•处置:修补:间断横向缝合部分切除
结肠破裂(rupture of colon)•特点
结肠破裂*处理原则：裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）
大部分需肠造口术或肠外置术
直肠损伤（rectal rupture)•腹膜返折以上：剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒造口术。•腹膜返折以下：充分引流直肠周围间隙乙状结肠造口术
腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)•临床表现和诊断：腰胁部瘀斑（Grey Turner)、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重直肠指检、B超、CT、腹腔穿刺或灌洗
肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾H:血肿
腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)治疗：多需剖腹探查输血、补液、抗休克、抗感染切开后腹膜指征：血肿扩大位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间后腹膜已破损
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