第1页：下肢骨折
下肢骨折
第2页：髋关节脱位髋臼与股骨头紧密配合
- 髋关节脱位Dislocation of Hip Joint
- 髋臼与股骨头紧密配合，构成髋关节；周围有坚强的韧带与强壮的肌群，只有高速和高能量的暴力才能造成脱位
- 分类：前、后和中心性脱位
第3页：髋关节后脱位机制
- 髋关节后脱位
- 机制：交通事故时，处于屈膝及髋关节屈曲内收、股骨轻度内旋的体位
- 分类：单纯性后脱位；后缘有单块大骨折片；后缘有粉碎性骨折；髋臼缘及壁有骨折；合并股骨头骨折
第4页：临床表现与诊断明显外伤史
- 临床表现与诊断
- 明显外伤史，暴力很大
- 髋部疼痛，不能活动
- 患肢短缩，髋呈屈曲、内收、内旋畸形
- 可在臀部摸到脱出的股骨头、大粗隆上移
- 可伴有坐骨神经损伤
- X线
第5页：治疗第一型
- 治疗
- 第一型：Allis法复位；皮牵引或穿丁字鞋3周，卧床4周，后扶双拐下地活动，3个月后可完全承重
- 第2-5型：早期切开复位与内固定
第6页：髋关节前脱位机制
- 髋关节前脱位
- 机制：交通事故时髋处于外展位，膝关节屈曲；高空坠落，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力
- 分类：闭孔下、髂骨下和耻骨下脱位
第7页：临床表现与诊断强大暴力所致外伤史患肢呈外
- 临床表现与诊断
- 强大暴力所致外伤史
- 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
- 腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头
- X线片
第8页：治疗复位
第9页：髋关节中心性脱位机制
- 髋关节中心性脱位
- 机制：来自侧方的暴力直接打击股骨粗隆区，使股骨头水平移动，穿过髋臼内壁而进入骨盆。
- 分类：单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出至骨盆腔；后壁有骨折（坐骨部分）；髋臼顶有骨折（髂骨部分）；爆破型骨折，髋臼全部受累
第10页：临床表现与诊断强大暴力外伤史后腹膜间隙出
- 临床表现与诊断
- 强大暴力外伤史
- 后腹膜间隙出血，失血性休克
- 伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧有大出血；肢体缩短
- 合并有腹部内脏损伤
- X线片
第11页：治疗优先处理低血容量性休克和腹部内脏损伤
- 治疗
- 优先处理低血容量性休克和腹部内脏损伤
- 第1型：轻度股骨头内移，髋臼骨折不重者，短期皮牵引，卧床10-12周；股骨头内移明显者，股骨粗隆下方钻入螺钉牵引；骨折复位不良者，切开复位内固定
- 第2-4型：一般做切开复位内固定
第12页：股骨颈骨折
股骨颈骨折
第13页：解剖要点
解剖要点
- 由髋臼+股骨头、关节囊、髂股韧带,-较稳定。
- 颈干角110。-140。，平均127。。大于者—髋外翻，小于者—髋内翻。
- 前倾角12。-15。。
- 关节囊与髂股韧带包髋关节前、上方。后、外、下方，暴露于关节囊之外，所以囊内骨折是相对的。（头下，经颈，基底）。
第14页：
第15页：成人股骨头的血液供应（1）股骨头圆韧带内
成人股骨头的血液供应
- 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液供应
- 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头
- 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
第16页：
第17页：病因与分类病因多发生在中老年人
- 病因与分类病因
- 多发生在中老年人，与骨质疏松(Osteoposis)导致的骨质量(Bone bulk)下降有关。遭受轻微扭转暴力就可发生骨折。
- 在青少年发生骨折较少，常需要较大暴力才会引起骨折，且不稳定型多见。
第18页：分类按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折
分类按骨折线部位分类
- 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下发生股骨头缺血坏死的机会很大。
- 经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，易发生股骨头坏死或骨折不愈合
- 股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，骨折容易愈合。
第19页：按线表现分类（1）内收骨折
按X线表现分类
- 内收骨折：Pauwells角大于50°，属于不稳定性骨折。Pauwells角越大，越不稳定。
- 外展骨折：Pauwells角小30°，属于稳定性骨折。
第20页：三）按骨折移位程度分类（1）不完全骨折
（三）按骨折移位程度分类
- 不完全骨折：骨完整性仅有部分中段，类似于颅骨的裂纹骨折。
- 完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。此类骨折又可分为：1）无移位的完全骨折；2）部分移位的完全骨折；3）完全移位的完全骨折。
第21页：
第22页：发病机制
发病机制：均由外旋暴力所致，随暴力程度不同，产生不同移位。X片上分内收和外展型之分，实质是螺旋骨折的不同X线投影。暴力所致骨折初时，断端呈嵌插型，如暴力持续下去，嵌插→分离。因此，对任何表现为“嵌插”型都不能认为不会再移位。
如治疗不适，所谓嵌插将变成移位型骨折。
第23页：课件结束页
- Garden Classification
- Grade I: Incomplete, impacted fracture in valgusmalalignment
- Grade II: Nondisplaced fracture
- Grade III: Incompletely displaced fracture invarus malalignment
- Grade IV: Completely displaced fracture with noengagement of the 2 fragments
第24页：临床表现与诊断
临床表现与诊断
- 有绊倒伤病史，嵌插型能走要注意！
- 伤肢足呈45。-60。外旋畸形，患髋压痛，下肢不能活动。
- 患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线。
- 患肢轴向叩击痛。
- X-ray正侧位片：明确骨折类型。Pauwels角：Ⅰ型：<30。；Ⅱ型：30。-70。；Ⅲ型：>70。；角越大，剪切应力越大，越不稳定。X-ray拍片检查，可明确骨折的部位和移位情况，是选择治疗方法的重要依据。
第25页：
第26页：
第27页：
第28页：治疗（一）非手术治疗（1）适应症1）无明
治疗（一）非手术治疗
- 适应症1）无明显移位的骨折；2）外展型和嵌入型的骨折；3）年龄过大，全身情况差，或合并严重的心、肺、肾、肝功能障碍者。
- 治疗方法可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6~8周。一般在8周后可逐渐在床上坐起，3个月后骨折已基本愈合，可扶双拐下地患肢不负重行走，6个月后骨折已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。
第29页：3）优缺点1）优点
（3）优缺点1）优点：对骨折端的血循未进一步损害，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术治疗低；2）缺点：长期卧床引发一些并发症，如肺感染、褥疮等，对全身状况差的高龄患者应以挽救生命治疗并发症为主，骨折可不做特殊治疗。
第30页：二）手术治疗（1）手术指征1）内收型
（二）手术治疗（1）手术指征1）内收型和有移位的骨折，难以用手法或牵引等方法复位，应用手术切开复位，内固定治疗。2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，头的坏死发生率很高，病人全身情况又不允许长期卧床，应手术治疗。
3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应手术治疗。4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，或影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死等也应手术治疗。
第31页：2）手术方法1）闭合复位内固定
（2）手术方法1）闭合复位内固定：整个操作过程需在C型臂X线监视下进行。2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年陈旧骨折、不愈合宜采用切开复位内固定。3）人工关节置换术：全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折，已合并骨关节炎和股骨头坏死者可行人工关节置换术。
第32页：
第33页：
第34页：
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第36页：股骨转子骨折
股骨转子骨折InertrochantericFracture of the Femur
第37页：解剖概要股骨上端外侧为大转子
- 解剖概要
- 股骨上端外侧为大转子，下端内侧为小转子，大、小转子及转子之间为骨松质，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力的最大部位。
- 股骨颈干连接的内后方有股骨矩。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。
第38页：病因与分类病因
- 病因与分类
- 病因：转子间骨折可由间接暴力引起
- 分类：骨折后股骨矩的完全性未受到破坏为稳定性骨折。股骨矩不完整为不稳定型骨折。可将转子间骨折分为五型。
- 1单纯转子间骨折：骨折线由外上斜向下内无移位。
- 2在一型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。
第39页：3合并小转子骨折
3合并小转子骨折，累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。4伴有大小转子粉碎骨折，可出现骨颈和大转子暴裂骨折。5为反转子间骨折，骨折线以上由内上斜向下外，可伴有小转子骨折股骨矩破坏。
第40页：
第41页：临床表现和诊断1外伤病史
临床表现和诊断1外伤病史；2转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑、下肢不能活动；3检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛，下肢缩短；4 X-ray拍片可明确骨折的类型及移位情况。
第42页：
第43页：治疗非手术治疗
治疗非手术治疗：对稳定性骨折采用胫骨结节及股骨髁上外展为骨牵引，6~8周后逐渐扶拐下地活动，对于不稳定性骨折也可在骨牵引下试行手法复位。此疗法常需较长时间卧床，病发症多，死亡率高。
近年多主张早期手术治疗。
第44页：手术治疗
手术治疗：对于不稳定骨折或手法复位失败者采用手术治疗，目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的联系性，矫正内翻畸形，坚强内固定，早日活动避免并发症，可采用鹅头钉、髁钢板、动力髋钢板、γ钉等固定
第45页：
第46页：
第47页：
第48页：股骨干骨折
股骨干骨折Fracture of FemoralShaft
第49页：解剖要点股骨干是指转子下至股骨髁上一段骨
- 解剖要点
- 股骨干是指转子下至股骨髁上一段骨干。
- 股骨干后面有股骨嵴，切开复位时，常以其作为复位的标志。
- 股骨干中份后外方有四条由股深动脉发出的分支进入股骨嵴营养股骨干。
- 股骨干四周有坚实的肌肉及筋膜包绕，也是股骨干的支撑结构。
第50页：病因与分类
病因与分类:直接暴力：横折、粉碎间接暴力：高处跌下、机器压伤→斜折、螺旋型。儿童→青枝骨折。按骨折部位分：上1/3、中1/3、下1/3骨折
第51页：骨折移位情况1.上1/3骨折
骨折移位情况
- 上1/3骨折：由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。
- 中1/3骨折：由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。
第52页：3.下1/3骨折
- 下1/3骨折：远折端由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力向后方移位，又由于股前、外、内的肌肉牵拉的合力，使近折端向上、前移位，形成短缩畸形。
- 股骨干骨折的移位情况除受肌牵拉力的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置，急救搬运等诸多因素有关
第53页：
第54页：临床诊断与表现
临床诊断与表现
- 外伤史
- 剧疼、肿胀、皮下瘀斑、局部出现缩短、成角、旋转等畸形、肢体扭曲、髋膝活动不能。
- 检查局部压痛，假关节活动，骨擦音。
- 下1/3骨折有可能损伤腘动、静脉，胫神经、腓总神经应仔细检查远端肢体的血循及感觉、运动功能。
- 正侧位X-ray片：明确骨折部位、类型、移位情况。
第55页：
第56页：治疗
治疗
- 急救，暂时固定，及时处理休克。
- 非手术治疗：对比较稳定的骨折，软组织条件差者可采用非手术治疗。在麻醉下进行骨牵引，辅以手法复位。X线证实对位对线良好时，大腿部用夹板固定，同时持续牵引。成人可采用Braun架、Thomas架牵引。3岁以内—垂直悬吊皮肤牵引，3-4周。
第57页：
第58页：
第59页：
第60页：3.手术治疗(1)手术指征1）非手术疗法
3.手术治疗(1)手术指征1）非手术疗法失败2）同一肢体或其他部位有多处骨折3）合并神经血管损伤4）老年人的骨折，不宜长期卧床者5）陈旧骨折不愈合，或有功能障碍的畸形愈合。6）无污染或污染很轻的开放骨折
第61页：2手术治疗方法1）切开复位加压钢板螺钉固
2手术治疗方法1）切开复位加压钢板螺钉固定是较长的方法。达到了坚强固定，可早期活动。但可产生应力遮挡效应，影响骨折愈合质量。2）切开复位，带锁髓内钉固定3）外固定架固定4）严重成角畸形
- 早期手法折骨，接新鲜骨折处理。
- 过久切开凿断、植骨、内固定。
第62页：
第63页：髌骨骨折
髌骨骨折
第64页：解剖要点
解剖要点：髌骨为全身最大籽骨，股四头肌伸膝作用主要支点。与股骨髁上部构成髌股关节。分类：横折，间接暴力、肌收缩。粉碎，直接暴力。
第65页：诊断
诊断
- 多发于青壮年
- 外伤史
- 局部肿，皮下瘀血，压痛，膝关节不能活动，早期可触及骨折分离出现的凹陷。可出现浮髌试验阳性。
- 膝关节正侧位X线片可明确骨折的部位，类型及移位程度。
第66页：
第67页：
第68页：治疗
治疗
- 无移位：抽血，伸膝加压包扎固定，4-6周。
- 横骨折：移位在0.5厘米以内可采用非手术方法治疗，超过0.5厘米的分离应手术治疗，切开复位，内固定。
- 粉碎者：⑴粉碎不严重者——髌骨环扎术；⑵严重粉碎者，无法恢复髌骨软骨面完整性时，切除髌骨，修补韧带及关节。
第69页：
第70页：
第71页：膝关节半月板损伤解剖
第72页：膝关节半月板损伤发病机制
- 膝关节半月板损伤
- 发病机制：研磨力量
- 4个因素：膝半屈，内收或外展，重力挤压，旋转力量
- 破裂类型：a纵裂，b中1/3撕裂，c前角撕裂，d前1/3撕裂，e后1/3撕裂，f分层劈裂
第73页：临床表现急性损伤病例有外伤史
- 临床表现
- 急性损伤病例有外伤史，慢性无
- 多见于运动员和体力劳动者，男多于女
- 膝肿痛，伸不直，并迅速出现肿胀，关节积血
- 慢性阶段，关节疼痛，弹响，关节绞索
- 膝关节屈曲挛缩（撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁）与股内侧肌萎缩（废用性）
第74页：特殊试验过伸试验过屈试验-试验试验蹲走试
- 特殊试验
- 过伸试验
- 过屈试验
- McMurray-Fouche试验
- Apley试验
- 蹲走试验
- 影像学检查
第75页：治疗急性损伤
- 治疗
- 急性损伤：石膏托固定4周；股四头肌练习
- 关节镜下手术
第76页：小腿骨折
小腿骨折
第77页：胫骨平台骨折解剖要点
胫骨平台骨折解剖要点：胫骨上端两微凹面称平台，松质骨，易受股骨髁撞击造成塌陷。可伴前交叉韧带断裂及半月板损伤。
第78页：病因与分类
病因与分类：可由间接或直接暴力引起，暴力撞击膝关节内或外侧，膝关节内翻或外翻。⑴内侧或外侧副韧带断裂；⑵胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折；⑶严重者伴交叉韧带和半月板一起损伤。
第79页：分型
分型：⑴单纯胫骨外髁劈裂骨折⑵外髁劈裂合并平台塌陷骨折⑶单纯平台中央塌陷骨折⑷内侧平台骨折（单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台凹陷骨折）⑸胫骨内外髁骨折⑹胫骨平台骨折+胫骨干骺端或胫骨干骨折
第80页：
第81页：治疗
治疗
- 单纯劈裂骨折：⑴若无明显移位，采用下肢石膏托固定4-6周⑵移位明显者切开整复内固定
- 劈裂+凹陷骨折（外髁）：⑴凹陷<1.0cm在后方，闭合整复，内翻位石膏固定伸直位4-5W。
第82页：⑵凹陷>1.0在前方
⑵凹陷>1.0cm在前方，切开复位，拱顶骨板、植骨螺针固定
- 单纯中央凹陷骨折：⑴凹陷<1.0cm：石膏固定4-6W。⑵凹陷>1.0cm：凹陷骨撬起、植骨、松骨钉固定。
- 内侧平台骨折：⑴无移位者，长腿石膏固定4-6W。
第83页：
第84页：⑵伴有骨折塌陷者
⑵伴有骨折塌陷者：撬起、植骨、固定，伴交叉韧带或半月板损伤者，同时处理
- 第五型骨折：为不稳定骨折，应切开复位、植骨、钢板固定。
- 平台骨折+干骺或骨干骨折：手术撬起+髁钢板或T型钢板固定。
第85页：
第86页：胫腓骨干骨折解剖要点
胫腓骨干骨折解剖要点：⑴胫骨承重5/6，腓骨承重1/6。⑵两者由上、下胫腓关节联结和骨间膜合为一体。⑶胫骨横截面为三棱形，中、下1/3交界处变成四方形，所以中、下1/3交界处易发生骨折。
⑷胫骨前内侧位于皮下，骨折易开放。
第87页：⑸膝踝关节面相平行，为复位标准
⑸膝踝关节面相平行，为复位标准。⑹腘动脉分叉部为胫骨上后，上1/3骨折近段后移、压迫血管→肢体缺血坏死。⑺中1/3骨折，严重挤压→骨肌筋膜室综合征。⑻胫骨滋养血管从上中1/3交界处后方进入，所以中下1/3骨折易延迟愈合。
(9)腓骨颈有移位的骨折，易损伤腓总神经
第88页：病因与分类
病因与分类
- 直接暴力：撞击、辗轧→横折、短斜折、粉碎，骨折线在同一水平，易开放。
- 间接暴力：强力扭转或滑跌→长斜或螺旋折，骨折线不在一平面，骨端易刺破皮、开放。
第89页：分类胫腓骨骨干骨折可分为三类1.胫腓骨干
分类胫腓骨骨干骨折可分为三类
第90页：
第91页：
第92页：治疗
治疗：目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面平行关系，恢复小腿长度。1．稳定性横折和短斜折：手法复位，长腿石膏固定，屈膝10°位。6-8W后扶拐负重行走，3-4月愈合拆石膏。
第93页：2．不稳定胫腓骨干双骨折在以下情况时
2．不稳定胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定1）手法复位失败；2）严重的粉碎性骨折或双段骨折3）污染不重，受伤较短的开放性骨折
第94页：
第95页：3．软组织损伤严重的开放性胫腓骨双折
- 软组织损伤严重的开放性胫腓骨双折，彻底清创后，选用钢板螺钉、髓内针固定或用外固定架固定
- 单纯胫骨骨折，多不发生明显移位，石膏固定6-8周
- 单纯腓骨干骨折，若无胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗
第96页：
第97页：
第98页：跟骨骨折
跟骨骨折
第99页：解剖要点跟骨是足骨中最大的骨
- 解剖要点
- 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主。
- 跟骨后端是足弓着力点之一，跟骨与距骨形成距跟关节。
- 跟骨与骰头形成跟骰关节。
- 跟骨结节关节角（Bohler角）正常约40°
- 参与足弓构成
第100页：病因与分类病因
- 病因与分类
- 病因
- 高处坠落，足跟着地是主要原因。
- 战争时期也可有自下而上的暴力作用，如踩地雷。
第101页：分类
分类：以骨折是否影响跖骨下关节分为两类。（1）不波及距骨下关节的跟骨骨折1）跟骨前端骨折；2）跟骨结节垂直骨折；3）载距突骨折；4）跟骨结节的鸟嘴状骨折。
第102页：
第103页：
第104页：2）波及距骨下关节的骨折1）垂直压缩骨
（2）波及距骨下关节的骨折1）垂直压缩骨折2）单纯剪切暴力骨折3）剪切和挤压暴力骨折4）粉碎骨折
第105页：
第106页：临床表现与诊断1坠落伤病史2跟部疼痛
临床表现与诊断1坠落伤病史2跟部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形不能行走。3检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽。4踝关节正、侧、斜位和跟骨轴位拍片可明确骨折的类型、移位程度，必要时要加拍髋部及脊柱的X线片，以免漏诊。
第107页：
第108页：治疗1治疗原则
治疗1治疗原则：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。2在不波及距下关节的骨折仅用绷带包扎固定或管型石膏固定4~6周，即可开始功能锻练。3对于跟骨结节鸟嘴状骨折可采用切开复位，松质骨螺钉固定，早期活动踝关节。
4波及距下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目的。
第109页：谢谢
谢谢
